胆石性肠梗阻的诊断与治疗

王贵福， 刘仁杰， 柏斗胜， 蒋国庆， 张 弛， 王 谦， 王翱卿， 金圣杰

（1.粤北人民医院肝胆外科，广东 韶关 512025；2.扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院肝胆外科 普通外科研究所，江苏 扬州 225001）

胆石性肠梗阻是慢性结石性胆囊炎的罕见并发症，因胆囊或胆总管结石进入肠道.嵌顿于肠腔导致机械性肠梗阻[1]。胆石性肠梗阻临床表现不典型,常发生于伴有合并症的老年病人,因此诊治较困难。现将江苏省苏北人民医院普通外科2014年1月至2019年12月收治12例胆石性肠梗阻病人的临床资料回顾性分析如下，以期提高对本病的认识。

资料与方法

一、一般资料

本研究男4例,女8例,男女比例1∶2，平均年龄(70.5±7.2)(50～80)岁。 2例既往有胆囊结石，合并心血管疾病9例，脑梗死2例，结肠癌、多发性骨髓瘤及糖尿病各1例，仅1例无合并症。12例均出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，起病急，平均病程(6.0±3.5)(1～18)d。11例行CT检查，1例行MRI检查。术前确诊6例，其中5例为CT检查确诊。典型表现为胆道积气、肠梗阻及肠腔结石(见图1A、B)。1例为MRI检查确诊，表现为胆总管扩张、胆管积气、空肠结石和胆肠瘘可能(见图1D)。其余病人均在术中明确诊断。

A：CT检查提示胆囊内结石及胆囊积气(箭头所指)；B：CT检查提示空肠近段结石(箭头所指)；C：切除的胆囊、胆囊结石及肠腔结石；D：MRI检查提示胆囊与十二指肠紧密相连(左箭头所指),空肠近段胆石性肠梗阻(右箭头所指)。

二、治疗

11例胆石性肠梗阻病人行手术治疗。1例保守治疗。1例中年男性病人，经解痉、口服蓖麻油保守治疗12 d后从肛门排出直径2 cm结石1枚。后胆囊炎病情反复发作。检查提示胆囊萎缩，胆囊充满结石，1年后行胆囊切除术+胆肠瘘修补术。手术病人中9例结石为单发，2例多发，结石最大径在2.5～7.0 cm。梗阻部位：2例位于十二指肠球部，1例位于十二指肠降部，3例位于十二指肠水平部，1例位于近端小肠，1例位于中段小肠，2例位于远端小肠，1例位于降结肠。6例病人中，4例结石位于十二指肠，2例位于小肠。均行一期肠切开取石+胆囊切除+胆肠瘘修补术，5例行单纯肠切开取石术，后期均未再行二期手术。其中1例诊断为Bouveret综合征的病人尝试行胃镜直视下十二指肠球部结石碎石取石术。术中反复尝试，仍未能取出结石。考虑结石巨大，阻塞肠腔，取出困难，且高龄、手术时间长易并发穿孔、出血等风险，转而行单纯肠切开取石术治疗。1例降结肠结石病人尝试结肠镜碎石取石，因结石巨大，未能将胆石取出，转而开腹行单纯肠切开取石术。

三、统计学分析

计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

6例肠切开取石+胆囊切除+胆肠瘘修补术，平均手术时间 (167.5±23.2)min，术后平均住院时间(15.5±3.2)d。5例单纯行肠切开取石术，平均手术时间(96.2±31.1)min，术后平均住院时间(16.25±2.70)d。肠切开取石组病人的手术时间短于联合胆囊切除+胆肠瘘修补术组(t=4.36，P＜0.05)，但两组术后住院时间差异无统计学意义(t=0.41，P＞0.05)。手术治疗病人中1例术后第2天并发急性脑梗死，经保守治疗后顺利出院。1例高龄病人合并冠心病、心房颤动、克罗恩病，单纯肠切开取石术后并发严重感染，诱发房颤，合并多器官功能衰竭，后自动出院。

讨 论

胆石性肠梗阻好发于65岁以上、合并症较多的老年病人，尤其是老年女性。约1/4的65岁以上机械性肠梗阻病人为胆石性肠梗阻[2-3]。本研究病人平均年龄(70.5±7.2)岁，男女比例1∶2。结石性胆囊炎是胆石性肠梗阻的发病基础。由于胆囊炎症反复发作而未有效控制，导致胆囊与临近肠管发生黏连。同时受胆囊结石压迫，发生局部组织坏死穿孔，形成胆囊与胃肠道之间瘘道，即胆肠内瘘[4]。结石经瘘道进入肠道，体积小的结石不易梗阻，可自行排出。如直径＞2.5 cm，可造成堵塞[5-6]。本研究1例病人直径2 cm的结石经保守治疗从肛门排出。胆石性梗阻最常发生部位在小肠，占50%～60.5%。十二指肠梗阻相对少见，占3.5%～14.6%[7]。梗阻发生于胃或近端十二指肠的胆石性肠梗阻命名为Bouveret综合征，是胆石性肠梗阻少见的特殊类型[8]。老年病人梗阻症状为突出表现，结石多由胆囊十二指肠内瘘进入肠道，部分病人单纯诊断为粪石性肠梗阻。梗阻于十二指肠可合并明显的胆道症状，有助于诊断胆石性肠梗阻。本研究病例数较少，其中6例(50%)梗阻于十二指肠。

胆石性肠梗阻病人的临床症状因结石的嵌顿部位差异而不尽相同。本研究病人均有类似机械性肠梗阻的症状，主要为腹部疼痛，并伴恶心、呕吐[4]。胆系结石首先通过管腔较大的十二指肠，梗阻较轻，腹痛症状很快缓解。随着结石进入小肠，肠腔狭窄，梗阻加重，腹痛症状加剧，呈现典型的腹痛-缓解-腹痛症状，称为滚动性肠梗阻[7]。在合并胆囊炎症的病人中，还可出现发热、黄疸等症状。此外，由于胆肠瘘道的存在，肠道内细菌逆行，造成胆道系统逆行性感染。胆石性肠梗阻占肠梗阻发病的1%～4%，病死率却达25%，远高于其他原因肠梗阻，一定程度上与其易漏诊、误诊有关[9]。因此，对于因“结石性胆囊炎”入院的病人，若上腹痛症状较重，持续不缓解，甚至出现腹胀，应警惕胆石性肠梗阻的可能。及早发现，以避免胆石完全嵌顿肠管导致肠缺血坏死发生。本研究病人手术较及时，均未见肠坏死。

CT检查是胆石性肠梗阻首选的诊断方法。鉴于目前CT检查普及和检出技术提高，本研究有11例完善腹部CT检查，确诊5例。腹部CT检查能排除自身组织和功能的干扰。典型病例呈现Rigler三联征，即肠腔异位结石、机械性肠梗阻、胆囊或胆管内积气[10]。同时可明确梗阻结石所在部位及大小。因此，腹部CT检查为诊断胆石性肠梗阻的 “金标准”[11-12]。对于胆肠瘘的征象，CT检查间接表现为五联征：①胆囊和(或)胆道积气；②胆囊颈部结石嵌顿；③胆囊明显萎缩；④胆囊与十二指肠粘连、分界不清；⑤十二指肠与胆囊粘连处出现憩室样征[13]。腹部X线检查受结石不显影及肠腔内的空气、食物残渣干扰等影响，诊断较困难。若联合钡剂、泛影葡胺等显影剂，可显示肠道内异物影，胆道内可见造影剂反流，有助于显示结石梗阻部位和瘘[14]。腹部B超检查多用于紧急情况下胆石病辅助诊断，也可发现肠管内结石样回声影，有助于胆石性肠梗阻的诊断。

结石较小或梗阻不全者可尝试胃肠减压、纠正水电解质失衡及润滑肠道等保守治疗，结石可自行排出而解除梗阻。但一定要密切观察病情,必要时立即手术治疗。本研究病人中1例轻症经保守治疗后自行排出结石。除保守治疗外，非手术治疗还包括微创治疗，如经内镜取石、体外振波碎石、液电碎石等。本研究2例拟通过内镜取石，但均不成功，原因可能是结石巨大，嵌顿。这些微创治疗尚存在明显的局限性。

胆石性肠梗阻病人一般年龄较大，合并症多。一旦确诊，应尽早手术。手术目的为解除肠梗阻，切除病变胆囊，治疗胆肠瘘[7]。胆石性肠梗阻的手术方式可根据病人的综合情况，包括发病时间、有无合并症、全身情况及手术中的具体情况而定[15]。主要分为以下3类：①单纯肠切开取石术；②一期行肠切开取石+胆囊切除+胆肠瘘修补术；③一期行单纯肠切开取石术，二期行胆囊切除+胆肠瘘修补术[4,6,16]。本研究6例行一期肠切开取石+胆囊切除+胆肠瘘修补术，5例行单纯肠切开取石术，两组术后住院时间差异无统计学意义。关于胆囊及胆肠内瘘的处理尚有争议。有学者认为一旦结石通过，大多数胆肠瘘可自行闭合。但由于胆石性肠梗阻病人均继发于胆肠瘘，内瘘存在诱发胆道感染及胆囊癌变的可能[7]。若胆囊内仍有结石，还可能引起胆石性肠梗阻复发等[17]。本研究1例保守治疗排石后，因胆囊充满结石，胆囊炎反复发作，1年后行胆囊切除+胆囊十二指肠瘘修补术。术中探查显示黏连严重。

对于一期或二期处理胆囊及胆囊内瘘，笔者认为目前外科及麻醉技术已有很大进步，大的医学中心手术技能扎实，经验丰富。若病人主要脏器功能耐受手术，可积极行一期解除肠道梗阻、切除胆囊和关闭胆肠瘘手术。同时仔细探查其他部位，防止结石遗漏[18]。原因如下：①一期手术与二期手术病人死亡率及并发症发生率差异无统计学意义[19-21]；②一期行肠切开取石+胆囊切除+胆肠瘘修补术，既可避免近期胆囊炎发作和肠梗阻复发，又可避免远期癌变风险；③二次手术增加病人痛苦、经费和住院时间。

因此，为降低胆石性肠梗阻病死率及并发症发生率，笔者认为，对于疑似胆石性肠梗阻的病人，应首选CT检查明确诊断,同时应尽早外科手术干预。在具有相应手术能力的医院，完善术前评估后，可选择一期行肠切开取石+胆囊切除+胆肠瘘修补术。术中应尽可能缩短手术时间、减少手术创面、勿遗留残余结石。术后应注意营养支持、抗感染治疗，并预防胆漏发生。