Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌患者保乳术后应用EC-T序贯化疗方案对心脏损伤的影响

刘明举，王潮芳，王乾

(保定市第二中心医院普外科，河北 保定 072750)

乳腺癌属于女性常见肿瘤，在全世界的发病率均高，且与年龄增长呈正相关[1]。随着诊疗及生物学技术水平的不断提高，在乳腺癌高发病率基础上引发的致死率有了一定控制。目前临床治疗乳腺癌的方法有化疗、放疗、手术疗法、内分泌疗法、生物靶向治疗等多种手段，其中保乳术+术后化、放疗标准疗法在近些年被广泛应用，明显延长了患者的生存期限。蒽环类联合方案与紫杉醇序贯化疗法在保乳术后患者中显示出了明确的疗效，但是根据临床经验可知其引发心血管并发症逐渐增多，加之胸部放射疗法也不可避免地使心脏受到射线损害，对患者的生活质量更是有着严重影响[2]。本研究通过对临床上常用的两种化疗方法联合大分割放疗进行对比，分析其对心脏损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月至2021年6月保定市第二中心医院院收治的170例乳腺癌保乳术后患者为研究对象，根据治疗方法不同分为观察组和对照组，每组各85例。本研究经院伦理委员会审核批准，患者及其家属知情同意，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)患者符合《NCCN乳腺癌诊疗指南》[3]对乳腺癌的诊断标准，且接受保乳手术，术后经病理检查确诊疾病；(2)患者既往无化疗、放疗史；(3)患者放疗、化疗前心肌功能(ECG、cTNI、BNP、心肌酶)等指标正常；(4)患者均为单侧患病。排除标准：(1)患者伴有心脏病史，或者有明显的放、化疗禁忌症；(2)患者无法耐受治疗强度，或者由于其他原因中途放弃治疗；(3)患者治疗期间疾病复发或者发生转移。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 所有患者实施保乳手术，肿块切除或者象限切除，同时进行腋窝淋巴结清扫，后给予化疗+放疗干预。患者在接受化疗前应详细评估其身体、疾病情状态，后选择合适的化疗药物，并根据化疗药物可能导致的不良反应进行预防性控制或给予对症处理。观察组接受(EC-T)，即EC序贯辅T助化疗方案：静脉滴注表柔比星(E)(90 mg/m2)及环磷酰胺(C)(江苏盛迪医药有限公司)(600 mg/m2)，1次/d，14 d为1个周期，连续治疗4个周期后序贯给予紫杉醇(T)(北京协和药厂)(100 mg/m2)，14 d为1个周期，连续4个周期，共治疗8个周期。对照组接受TEC方案：术后给予紫杉醇(T)(75 mg/m2)、表柔比星(E)(90 mg/m2)及环磷酰胺(C)500 mg/m2，1次/d，21 d为1个治疗周期，共4个周期。两组患者在化疗结束后两周开始辅助放疗，均接受大分割放疗干预：协助患者取仰卧位，用头膜+体膜固定，利用螺旋CT在患者平静呼吸状态下实施扫描，扫描的范围为颈2至乳腺皱襞下3 cm，扫描层厚5 mm，利用Pinnacle治疗计划系统勾画左/右侧全乳PTV以及瘤床PTV±左锁骨上下区PTV以及可能危及的器官如冠状动脉、肺部、脊髓、心脏等，处方剂量：全乳40.5 Gy/15f，瘤床区域补量10 Gy/15f；对于可能危及器官的剂量要求：同侧肺V20<25%，双肺V<15%；心脏V30<10%。

1.2.2 心脏损伤评价及TNM分期标准 化疗开始直至放疗后6个月根据2017年制定的CTCAE5.0版本对放射性心脏损伤的分级标准进行判定[4]。肿瘤TNM分期根据美国癌症联合会(AJCC)乳腺癌TNM标准进行判定[5]。

1.3 观察指标

(1)毒性反应，包括白细胞减少、贫血、腹泻、恶心、呕吐、周围神经毒性、心律失常、脱发、肝损伤、心脏毒性反应。化疗毒性反应等级根据美国癌症研究所在2009年公布的常见不良反应事件评价标准4.0版分级标准进行判定[6]。(2)心脏损伤指标：放疗后6个月心电图异常情况(窦性心律过缓、窦性心动过速、房性期前收缩、Q-T间期延长、室性期间收缩、ST-T异常等)；采用超声心动图监测左心射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS)；抽取患者空腹静脉血后检测血清酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(CTNI)、脑钠肽(BNP)、天冬氨酸转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、E/A(反映心脏的舒张功能)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者毒性反应比较

两组患者白细胞减少、贫血、恶心、呕吐、脱发、周围神经毒性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的腹泻、心律失常、心脏毒性反应等级轻于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者毒性反应比较

2.2 两组患者心脏损伤指标比较

两组患者CTNI、AST、LDH、CK、LVEF、E/A、LVFS、CK-MB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组ECG异常率少于对照组(P<0.05)，BNP水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组的心脏损伤指标对比

3 讨论

随着社会经济水平、人们健康意识的提高及医疗技术的进步，Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌疾病的检出率也随之增加，临床一般以乳腺癌改良根治手术为主要的治疗手段。但是美国国立卫生研究院提出对于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者实施保乳治疗替代乳腺癌改良根治术，其创伤小，通过辅助放化疗干预可达到与根治术相似的生存率，且有良好的美容效果，极大地提高了患者的生存质量[7-9]。有研究[10]提出，随着医学技术的提高保乳手术的指征不断放宽，当前适应症为临床Ⅰ～Ⅱ期早期乳腺癌及Ⅲ期(去除炎性乳腺癌外)患者均可实施保乳手术。该项手术的实施对女性外观体形及生活质量有了一定程度的保障，因此受到了越来越多患者及临床医生认可。但也有相关研究[11]提出，部分化疗药物为生物制剂，本身存在着较大的毒副作用，在治疗过程中可能出现心动过速、低血压、过敏反应性，尤其是对心脏的影响较大。

本研究结果显示，多数患者存在着不同程度地毒性反应，且两组患者腹泻、心律失常、心脏毒性反应比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示两组患者均存在心脏毒性反应，且观察组患者毒性反应程度低(P<0.05)。原因可能如下：(1)TEC属于传统化疗方案，EC-T属于近两年新型的热点治疗方法，从研究中可以看出对照组患者的腹泻率高，发生的原因可能与紫杉醇累积剂量增加导致腹泻发生率增加有关；(2)EC-T序贯新辅助化疗方法能够为患者预后以及恶性肿瘤化疗提供敏感信息，不仅提高了患者的耐受性且降低了临床分期，为放疗提供了保障，也利于毒性反应的降低；(3)在研究中使用的三种化疗药物主要的毒性反应为胃肠道、骨髓抑制，而且发现TEC治疗方案患者白细胞减少、贫血、恶心、呕吐、脱发、周围神经毒性等毒性反应分级略高于EC-T，原因可能与联合用药相比于序贯用药的剂量密度大，造成了不良反应发生率增加有关[12]。治疗后心脏功能比较显示，两组患者ECG异常率、BNP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ECG是最早用于检查心脏受损的方法，BNP是由心室肌细胞合成以及分泌，其指标高低与心功能有着密切的关系。化疗药物广泛应用于各类浸润性乳腺癌或者伴有临床转移全身散在癌细胞的患者中，是除残余及转移癌细胞的常用手段。紫杉醇及蒽环类化疗药物属于乳腺癌治疗中的有效手段，但是蒽环类药物容易引发心脏毒性反应在临床应用中多受到限制；紫杉醇属于微管蛋白抑制剂，在联合化疗方案中占有重要的地位，但是据临床经验可知该药物也会心脏毒性反应，主要表现为心肌缺血及心律失常；紫杉醇与微血管相结合后会导致其失活，并将细胞分裂加以抑制以达到拮抗肿瘤的作用，但是该药物具有对心肌细胞膜钙泵抑制作用，继而引发钙积聚而导致心肌损害及心律失常[13-15]。本研究中，两组患者均有心电图异常反应及BNP异常，但是观察组患者心脏损伤程度低(P<0.05)。虽然EC-T序贯疗法治疗期限延长，但是由于每次用药剂量少，用药的密集度分散，使得毒性反应轻微，患者的接受程度高，利于延续治疗，从研究结果也可以看出引发心脏损伤反应轻微，用药安全性高。

综上所述，在接受放疗干预的基础上，EC-T序贯疗法能够充分发挥药物的优势，减轻心脏的损害，且能避免联合足量用药增加的毒性反应，保证了治疗的顺利进行。