经胆囊管汇入部切开胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果观察

唐建坡，李岩

(张家口市第一医院，1.普外一科；2 老年病一科，河北 张家口 075000)

胆石症为临床常见消化系统疾病，其中胆囊结石合并胆总管结石占比超过约30%，若不及时有效治疗，可导致肝功能受损等一系列并发症[1]。手术是目前治疗胆石症的主要方式，其中开腹取石手术治疗效果确切，因此沿用至今；但因有创伤大、恢复时间长等缺陷，尤其对高龄患者或身体基本情况较差者，临床应用受到一定限制[2]。随着腔镜手术设备的发展，其在胆石症等治疗中得到广泛应用。经胆囊管汇入部切开胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是一种微创术式，可一次性切除胆囊结石及胆管结石。然而无论何种术式，创伤性操作引起的机体应激反应可在不同程度上影响患者的术后恢复。目前相关研究主要集中于小创伤性手术，在操作复杂、创伤大的腔镜手术中相关报道较少[3]。本研究旨在探讨经胆囊管汇入部切开胆总管探查术(LTCBDE)治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2021年6月张家口市第一医院收治的150例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，根据治疗方式不同分为观察组(n=68)和对照组(n=82)。本研究经院伦理委员会审核批准，患者知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合相关诊断标准[4]，经CT或B超检查确诊；(2)胆囊管直径>0.4 cm，胆总管直径<1.0 cm；(3)临床资料完整，接受定期随访。排除标准：(1)合并急性梗阻性胆管炎者；(2)有既往胆道手术史者；(3)合并多器官障碍综合征、感染性疾病、凝血功能异常者；(4)1个月内应用过激素类药物或免疫增强药物者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者行传统开腹取石术。观察组患者行LTCBDE术：全身麻醉下，取左侧卧、头高脚低位，四孔法Trocar入腹，气腹压维持于12 mmHg左右；对腹腔进行探查，确认其他脏器状态正常，Calot三角常规解剖，游离胆囊管，暴露胆总管、肝总管，夹闭并结扎胆囊动脉；采用可吸收生物夹将胆囊颈端的胆囊管夹闭，沿着胆囊管纵向切开至胆囊管汇入部，切口延伸到胆总管右侧壁3 mm处；胆道探头从胆囊管切口探查胆总管，置入纤维胆道镜，进行胆道探查取石；分割和胆总管侧壁与胆囊管切口，夹闭并离断胆囊管根部，行胆囊切除。胆总管远端狭窄者在切口放置T管，检查确认无渗血、胆漏，留置腹腔引流管。

1.3 观察指标

(1)围手术期参数：包括手术耗时、术中出血量、腹腔引流时间、肛门排气时间、住院时间及结石清除率；(2)术后并发症发生情况：包括术后胆道感染、胆管狭窄、胆漏等；(3)胆囊相关生化指标及应激指标：分别于术前1 d、术后3 d采集空腹肘静脉血，4 000 rpm离心5 min，分离上清液，-20 °C冻存待检；采用全自动生化分析仪测定血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、直接胆红素(DBil)及总胆红素(TBil)水平；采用酶联免疫吸附法测定血清皮质醇(Cor)、C-肽(C-P)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平，试剂盒均来自上海酶联生物有限公司，操作严格按说明书进行；(4)术后6个月随访复发情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围手术期参数比较

观察组患者手术耗时、术中出血量、腹腔引流时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组(P<0.05)；两组患者结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期参数比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者胆囊相关生化指标比较

术后3 d，两组患者AST、ALT、DBil、TBil水平均较术前降低(P<0.05)；但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 观察组与对照组血清生化指标比较

2.4 两组患者应激指标比较

术前，两组患者各应急指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组患者血清Cor、C-P均升高(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；FT3均降低(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者应激指标比较

2.5 两组患者随访6个月复发情况比较

术后随访6个月，观察组患者结石复发率为1.47%(1/68)；对照组结石复发率为2.44%(2/82)，两组患者结石复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.178，P=0.673)。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石具有症状明显、病程短等特点[5]。胆总管结石可使毛细胆管和肝血窦相连，胆汁中血红素入血，伴随胆汁生成异常，引发肝毒性，随着病程进展，严重者可出现胆源性胰腺炎等并发症，危及生命[6]。

传统开腹取石术沿用至今，其疗效已经过长期验证，尤其适用于结石直径较大、伴随胆道狭窄的患者，且自从胆道镜普及后，结石清除率也显著提升，但该术式具有创伤大、并发症多等缺点，高龄患者或合并严重并发症者难以耐受[7-8]。随着腔镜设备的普及，腹腔镜手术在胆石症的治疗中应用越来越广泛[9]。LTCBDE术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创术式之一，可利用胆囊管这一天然管道，无需切开胆总管及乳头括约肌即可达到清除结石的目的，创伤相对较小[10]。但该术式对术者操作要求较高，且临床适应证条件苛刻，胆囊管扭曲、闭塞及胆囊三角粘连严重的患者不适用此术式[11]。本研究对比两种术式的疗效发现，两组患者结石清除率及术后6个月复发率差异无统计学意义(P>0.05)，与既往研究[12]一致，提示LTCBDE术治疗胆囊结石合并胆总管结石结疗效确切且复发风险低。观察组患者手术耗时、术中出血量、腹腔引流时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，证实LTCBDE术创伤小、术后恢复快、并发症少。因患者常存在不同程度的胆管梗阻，肝脏合成大量AST、ALT等酶类并释放入血液，故可在血清中检测到其水平升高[8]。同时患者胆囊收缩功能下降，胆汁排出不畅，胆汁中的胆红素经血窦入血，血清DBil、TBil水平升高。本研究也显示，两组患者术后血清AST、ALT、DBil、TBil均较术前降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式均可有效改善胆囊相关指标。应激反应是机体应对外界刺激的一种防御性、适应性反应，在正常状态下可使机体糖皮质激素分泌增加，继而儿茶酚类水平上调，但若应激反应过于强烈，则对患者康复不利[13]。手术创伤属于一种强烈的应激源，可诱导机体诸多调节机制发生变化，产生一系列快速反应，如体温升高、血清内源性活性物质浓度急剧改变等[14]。在急性应激状态下，血清Cor、C-P、FT3水平可发生变化，且其变化可在一定程度上反应机体应激反应程度[15]。应激刺激传入下丘脑，引发丘脑-垂体-肾上腺轴神经内分泌失衡，造成机体激素水平波动，具体表现为血糖、糖皮质激素水平升高，且应激刺激越强烈，血清Cor升高越明显[16-17]。C-P为胰岛素原分解为胰岛素过程中的产生的副产品，因此可反映机体内源性胰岛素水平，研究发现，血清C-P水平变化可反映胰岛素抵抗程度，进而反映创伤大小[18]。FT3是甲状腺素的活性部分，对机体蛋白质合成、体温及能量调节具有极为重要的作用[19]。基于此，本研究对比两组患者手术前后上述血清血指标的变化，以期从分子生物学水平阐述LTCBDE创伤小、术后恢复快的机制。本研究结果显示，两组患者术后3 d血清Cor、C-P水平均较术前升高(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.05)；FT3均较术前降低(P<0.05)，但观察组高于对照组(P<0.05)，证实与传统开腹手术相比，LTCBDE对机体应激反应影响更小，应激损伤较轻，这也是LTCBDE术后患者恢复较快、并发症较少的重要原因。

综上所述，LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效可靠，并发症少，且应激反应轻微，更有利于患者术后恢复，值得临床推广。