双钢板垂直固定治疗锁骨中段粉碎性骨折患者的临床效果

张朝阳，吴树文（通信作者），张彦超，牟婷

天津市宝坻区人民医院·天津医科大学宝坻临床学院骨科 （天津 301800）

锁骨骨折是骨科最常见的骨折之一，按其解剖部位可分为中段骨折、外1/3骨折及内1/3骨折。其中，中段骨折约占锁骨骨折的80%[1]。由于锁骨的特殊解剖形态及其肌肉附着，大部分锁骨中段骨折会发生不同程度的移位。随着人们对骨折复位要求的提高及对保守治疗耐受性的降低，加之具有早期功能锻炼的需求，越来越多的锁骨中段骨折需要进行手术治疗。但术后仍存在骨折延迟愈合、不愈合及肩关节功能丢失等风险[1-2]。本研究将双钢板垂直固定技术应用于锁骨中段粉碎性骨折患者的临床治疗中，以我院收治的30例锁骨中段粉碎性骨折患者为研究对象，随机分为试验组和对照组进行随访分析，旨在探讨双钢板垂直固定治疗锁骨中段粉碎性骨折患者的优势，以期为临床进一步的研究和应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年12月我院收治的30例锁骨中段粉碎性骨折患者作为研究对象，随机分为试验组与对照组，每组15例。试验组男9例，女6例；年龄18～78岁，平均（40.56±18.69）岁；左侧锁骨骨折7例，右侧锁骨骨折8例。对照组男5例，女10例；年龄18～68岁，平均（39.26±14.44）岁；左侧锁骨骨折11例，右侧锁骨骨折4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者均自愿参与研究且已签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥18岁；Robinson ⅡB 型且具备手术指征；闭合性骨折；随访时间1年以上且影像资料完整。排除标准：病理性骨折；合并其他肩部骨折或畸形；合并其他严重系统性疾病；陈旧性骨折。

1.2 方法

所有手术均由同一治疗小组成员协作完成。

试验组应用双钢板垂直固定技术完成手术：术前给予患者骨折处标注体表像（图1），携带原始AP位X线片（图2）入手术室，给予患者颈丛或全身麻醉，选择沙滩椅体位；将患者置于可透视手术床或普通手术床悬空端，以便术中透视，患侧肩部稍垫高；消毒铺单后，C型臂X线机透视上口位及下口位（图3～4），了解骨折情况，以骨折处为中心，沿锁骨中下缘切开，注意保留斜行或垂直于锁骨走行的3-5支锁骨上神经的分支，逐层切开，暴露骨折断端及远近端骨干，清理骨折断端，使用0.9%氯化钠注射液冲洗；于锁骨前下方锐性分离部分三角肌及胸大肌止点，暴露骨折线两侧锁骨前下方骨干；简单骨折及粉碎骨折均需解剖复位，以点状复位钳及小齿状持骨钳维持复位，C型臂X线机透视上口位（入口位）及下口位（出口位），观察骨折复位满意程度；复位满意后，根据骨折线长度，于锁骨上方以骨折线为中心放置2.7 mm微型钢板，两侧各以2～3枚螺钉固定；对于粉碎性骨折，骨折块位于上方者，以2.7 mm微型钢板将骨折块压住固定，骨折块位于下方者，一般有软组织相连，以1/0可吸收线环扎固定或以后来计划置入前下方的3.5 mm钢板压迫固定；C型臂X线机透视上口位（入口位）（图5）及下口位（出口位）（图6），提示骨折复位满意，微型钢板及螺钉位置、方向、长度满意；选择合适长度的3.5 mm重建钢板按锁骨前缘S形弧度预弯后，将钢板置于锁骨前下方，两侧主骨上各以3枚螺钉固定，钢板外侧应达锁骨远端前方，以使螺钉更长，增加固定强度；C型臂X线机透视上口位及下口位，了解骨折复位情况及钢板、螺钉的位置、方向及长度，并在上口位确定远端螺钉未进入肩锁关节。

图1 锁骨骨折处体表像

图2 原始AP 位X 线片

图3 术前入口位透视像（显示骨折前后移位情况）

图4 术前出口位透视像（显示骨折上下移位情况）

图5 术后入口位透视像

图6 术后出口位透视像

对照组应用单一锁定钢板完成手术：手术麻醉方式、手术体位及手术入路同试验组；暴露骨折线两侧锁骨前下方骨干；简单骨折及粉碎骨折均需解剖复位，以点状复位钳及小齿状持骨钳维持复位，C 型臂X 线机透视上口位（入口位）及下口位（出口位），观察骨折复位满意程度；复位满意后，根据骨折线长度，于锁骨上方以骨折线为中心放置3.5 mm 钢板，两侧各以2～3枚螺钉固定，骨折块位于下方者，一般有软组织相连，以1/0可吸收线环扎固定；C 型臂X 线机透视上口位（入口位）及下口位（出口位），提示骨折复位满意，微型钢板及螺钉位置、方向、长度满意，术毕。

两组术后予以三角巾悬吊4～6周；麻醉失效后，即可主动练习肘、腕关节活动及前臂旋转和手部握拳活动，术后3 d 开始在健肢保护下练习肩关节前屈、后伸、内收、外展及内外旋活动；术后2周主动练习上述活动；术后4周逐渐恢复肩关节全范围的非负重活动；以后定期门诊复查、拍片，至X 线片显示骨折线模糊，查体局部无压痛及反常活动，可逐步开始负重锻炼。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录两组的手术时间、术中出血量、术中透视次数及住院时间。（2）复位情况：术后第1天，复查患肢锁骨正位X 线片，依据Burwell-Charnley 放射学评价标准将手术复位质量分为解剖复位、复位可及复位差。（3）术后指标：术后随访，记录患者的骨性愈合时间；采用美国肩肘外科协会评分评价两组术后1年的肩关节功能。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料均服从正态分布，满足方差齐性，采用两独立样本均数的t检验分析，检验水准α值取双侧0.05；计数资料以率表示，采用χ2检验，鉴于样本总量小于40，故使用Fisher确切概率法进行分析。

2 结果

2.1 手术相关指标

两组手术时间、术中出血量、术中透视次数及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

住院时间（d）试验组 15 66.33±9.92 87.65±17.62 5.27±2.01 6.46±2.26对照组 15 61.78±9.58 80.72±14.72 4.91±2.59 7.52±2.57 t 1.2781.1690.4251.200 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）术中透视次数（次）

2.2 术后复位情况

术后第1天，两组复位情况均较好，且试验组稍优于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后复位情况比较（例）

2.3 术后指标

试验组骨性愈合时间短于对照组，术后1年肩关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后指标比较（±s）

表3 两组术后指标比较（±s）

美国肩肘外科协会评分（分）试验组153.15±0.8189.72±5.26对照组154.26±1.1580.41±6.72 t 3.0564.225 P＜0.01＜0.01组别例数骨性愈合时间（个月）

3 讨论

3.1 保守治疗与手术治疗的选择

早在20世纪20年代，有报告指出，锁骨骨折有200多种治疗方法，大部分方法为保守治疗[3]。保守治疗的优点如下：（1）无手术切口瘢痕及手术切口相关并发症；（2）无需剥离骨膜组织及干扰骨折断端，保留了骨折断端血运，在某种程度上有利于促进骨折愈合。但保守治疗亦存在不足之处：由于锁骨解剖形态较为特殊（锁骨中段与远1/3及近1/3交界处均有形态上的变化，使两个交界处易发生骨折，且锁骨中段为管状结构，以抵抗轴向应力，故中段骨折后，易发生短缩移位）且有较多肌肉附着（胸大肌、三角肌、颈阔肌、斜方肌），锁骨骨折易发生成角畸形及短缩、侧方移位；尤其是粉碎性骨折，骨折端很不稳定，使保守治疗难以对其进行复位，即使得以临时复位，亦难以维持，从而导致畸形愈合或不愈合，同时，保守治疗会对患者造成痛苦，进而可能导致其放弃治疗，此外，外固定易引发皮肤褥疮及神经、血管压迫等并发症[4-5]；而骨折成角畸形及短缩、侧方移位均会导致锁骨长度无法恢复，部分丧失其作为上肢带骨连接躯干与上肢的作用；患肢长期外固定制动，患肢不能早期及时进行功能锻炼，易发生患侧肩关节僵硬，使活动受限。考虑到保守治疗的缺点，近年来，越来越多的学者倾向于采用手术治疗锁骨骨折患者，且该疗法在临床实际应用中取得了不错的疗效。

3.2 手术方式的选择

手术治疗锁骨骨折患者的方式较多，可分为闭合复位内固定及切开复位内固定[4-6]。闭合复位内固定只适合小部分简单、无移位骨折，适应证较窄。切开复位内固定包括髓内固定及髓外固定。髓内固定又可分为克氏针固定及髓内螺钉固定。克氏针固定属于弹性固定，不够坚强，术后患者不能早期活动，且克氏针容易发生滑动、移位，导致固定失效，针尾还可能对皮肤带来不良刺激。另一种髓内固定为螺钉固定，可分为空心螺钉固定及皮质骨螺钉固定。但因锁骨呈S 型，且中段骨折多为粉碎骨折或斜行、螺旋骨折，故髓内钉的长度受到限制，影响了固定的稳定性，并且入钉点不易掌握。髓外固定主要是钢板固定。就传统的钢板固定而言，无论是锁骨上方钢板或锁骨前下方钢板，因锁骨上方及前方均为张力侧，故单纯上方或前方钢板均只能对抗一个方向的应力，而不能有效对抗两个互相垂直方向上的应力[7-8]。本研究中试验组采用的是锁骨上方加前下方钢板垂直固定的方法，两者相辅相成，可有效对抗锁骨在两个方向上的应力，增强了固定强度，有利于术后早期功能锻炼，从而可促进骨折愈合及肩关节功能恢复。

3.3 双钢板垂直固定（3.5 mm 主力钢板置于前下方，2.7 mm 微型钢板置于锁骨上方）的力学优势

锁骨上方为张力侧，大部分的锁骨骨折存在向上方的成角畸形。微型钢板置于上方有如下优点：（1）抵消锁骨骨折向上的张力及成角畸形；（2）对上方的骨碎块形成压迫复位作用，加强了对骨片及骨块的固定作用，增强了断端的稳定性[9-11]；（3）起到类似于断端拉力螺钉的作用，可以稳定骨折断端，便于术者放置前下方主力钢板，相对于微型钢板的拉力螺钉作用，主力钢板类似于中和钢板的作用；（4）微型钢板对锁骨上方的软组织剥离很少，不会破坏骨折断端血运[12]；（5）尤其适用于骨折断端粉碎，不适合行拉力螺钉固定的患者。

锁骨内侧2/3呈向前的弓形结构，加之胸大肌及三角肌的牵拉作用，锁骨中段骨折后一般存在近折端向前下方的移位趋势，故在锁骨入口位，锁骨前方为张力侧，而且锁骨肩峰端为扁平结构（薄而宽大），从而使主力钢板置于前下方显示出以下优点：（1）可以抵抗骨折端向前下方的移位趋势，形成类似张力带（或Buttress）钢板的作用；（2）对锁骨前下方的骨折块起到压迫复位作用，加强了对骨折块的固定，增强了断端的稳定性；（3）相对于锁骨上方的微型钢板，起到了类似中和钢板的作用，对微型钢板的局部稳定作用起到了保护作用；（4）基于锁骨肩峰端呈薄而宽大的扁平形态的特点，如果钢板置于锁骨上方，垂直固定的螺钉长度一般仅为12～16 mm，而钢板置于前下方，肩峰端的螺钉长度可以达到30 mm 或更长，从而使固定更加坚强、稳定[13-14]；（5）主力钢板的螺钉从前向后打入，减少了锁骨下动静脉、神经及胸膜损伤的风险。

3.4 双钢板垂直固定的手术技巧

手术切口应稍偏前下方，暴露过程中注意保护斜行及垂直锁骨走行的锁骨下神经的分支[14]；术中尽量保护骨膜等软组织，减少剥离，保护骨折端血运；微小骨折块尽量以钢板压迫固定，减少剥离，避免影响血运；闭合手术切口时注意重建三角肌前束及胸大肌锁骨部止点，避免影响两者的肌力；保证钢板的精确塑形，加强固定作用，避免术后骨折复位丢失；保证螺钉长度，加强固定作用；术中注意透视入口位及出口位，观察骨折复位情况及螺钉方向、长度，避免螺钉进入肩锁关节，避免螺钉刺激锁骨下神经、血管。

综上所述，双钢板垂直固定治疗锁骨骨折患者可以在入口位及出口位两个平面稳定骨折，上方的微型钢板对抗向上的应力，起到局部稳定的作用，便于医师从容放置主力钢板，主力钢板对微型钢板起到保护作用，并对抗向前的应力，增强了固定强度，术后可开展早期功能锻炼，有利于骨折愈合及患肢功能恢复，是一种可行的治疗锁骨中段骨折患者的方法。微型钢板基本不增加骨膜剥离及软组织暴露。主力钢板置于前下方可以使锁骨远端螺钉更长，增强了力学稳定性。虽然术中需要剥离部分三角肌及胸大肌止点，但通过重建并不影响三角肌及胸大肌肌力。