信息化中药代煎代配送服务的现状与思考

张建伟，林 震，刘 力，庄俊嵘，葛茂军，杨广州，荀培军

0 引言

门诊药房是医院直接面向患者的服务窗口，传统中药房的调剂工作量日益增加，患者排队等候取药时间较长[1-2]。药房服务是评定医院整体服务的关键指标之一，是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节[3]。随着信息化时代的到来，大数据、云计算、人工智能(Artificial intelligence，AI)和物联网等信息技术的应用，拓宽了医院药学的服务空间[4-5]。将信息技术用于开发中药代煎代配送信息化系统，实现无需患者取药、煎药，药品直接配送到家，不仅优化患者就医取药环境，减少患者就医排队次数和等待时间，还可将药师从繁重的调剂工作中解放出来，将更多的时间用于提供高质量的药学服务。因此，文章从中药代煎代配送信息化系统的构建背景、服务流程、存在的优势与劣势及解决方法等方面进行总结，以推动互联网与中药服务融合发展。

1 中药代煎代配送信息化系统的构建背景

1.1 传统中药房服务现状 中药处方一般由几味、甚至几十味中药饮片组成。中药处方因其药味多、用量大、体积大、携带不便等特点，使得中药饮片难以实现发药机自动化调配，中药房门诊药师调配工作量大，患者排队取药等待时间较长。有研究发现，采取医院信息化管理模式后，患者从医师开具出中药处方至取出药所用时间由(11.59±2.36)min缩短为(5.29±1.27)min[6]。虽然中药处方调剂效率显著提高，但患者仍需排队取药。

多数中药处方需煎煮后服用，为患者提供代煎服务应运而生。余绪明等[7]发现，构建“互联网+中药代煎自助服务体系”后，每个患者取药平均等待时间由15 min缩短为10 min，但仍需排队等药。上海医疗机构自2000年起逐渐开始委托饮片企业代煎中药[8]，医师开具处方，患者付费后，再到门诊中药房窗口登记配送地址，药师打印配送信息，患者签字确认后方可配送，存在着患者排队登记等问题。因此，构建中药代煎代配送信息化系统，可同时解决患者排队取药、排队登记配送地址等问题。

1.2 政府鼓励发展互联网+医疗，探索药学服务新模式 国家陆续出台一系列新医改政策，鼓励发展互联网+医疗，探索构建适应患者需求的药学服务体系，让群众足不出户就能得到医疗服务，促进新时期药学服务高质量发展。2018年4月国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中指出，发展“互联网+”医疗服务和完善“互联网+”药品供应保障服务，提出构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。医疗机构在实体医院的基础上，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊，医师掌握患者病历资料后在线开具处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送[9]。2018年11月国家卫健委、国家中医药管理局联合下发《关于加快药学服务高质量发展的意见》，明确要求医院探索推进“智慧药房”，充分利用信息化手段，实现处方系统与药房配药系统无缝对接，缩短患者取药等候时间[3]。

2 中药代煎代配送信息化系统的服务流程

为了积极响应并落实国家一系列医改政策，目前各大医院都在利用信息技术，进行多个系统无缝对接的一体化平台建设，实现各类数据即时同步共享，为患者、医务人员、行政人员建立统一的信息化平台，提高效率和服务水平[5]。

广州中医药大学第二附属医院在线上挂号、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询等便捷服务的基础上，于2015年6月在全国率先启动“智慧药房”项目，实现中药代煎、个体化加工、配送等服务[10]。2017年12月，杭州市卫生健康委员会在下城区试点推出区域智慧云药房平台和杭州健康通APP，16种慢性疾病的长处方患者首次到社区卫生服务中心线下开具处方后，可签约慢性病长期处方药品配送服务，下次签约患者线上申请，由家庭医生在医院信息系统(Hospital Information System，HIS)开具慢性病长期处方，HIS系统将处方提交给智慧医疗平台，签约患者在平台上交费成功，提供药品的单位审方，合格处方由杭州智慧云药房平台的第三方免费配送至患者指定的取药地点，深受患者欢迎[11]，为全国“互联网+中药房”的发展提供了借鉴。

上海中医药大学附属曙光医院是一所三级甲等综合型中医院，每日门诊调配中药处方2 500多张，为了缓解中药房窗口压力，改善患者取药环境，缩短患者排队时间，开发了线上线下两种模式相结合的中药代煎代配送信息化系统。线下使用就诊卡借助自助服务机进行操作：患者自助机挂号缴费后就医，医生开具处方，患者自助机登记配送信息并缴费，药师将合格处方和配送信息发送至中药饮片公司，中药饮片公司将调配好的处方由第三方配送公司配送至患者手中；线上通过手机端，关注医院微信公众号，绑定就诊卡，挂号缴费后就医，医师开具处方，患者缴费后，在医院微信自助服务“中药代煎代配送”项下登记配送地址，药师将合格处方和配送信息发送至中药饮片公司，中药饮片公司将调配好的处方由第三方配送公司配送至患者手中，流程见图1。

图1 中药代煎代配送信息化流程图

3 构建中药代煎代配送信息化系统存在的优势与问题

3.1 存在的优势

3.1.1 落实政府医改政策 构建中药代煎代配送信息化系统，落实2018年11月国家卫健委、国家中医药管理局联合下发的《关于加快药学服务高质量发展的意见》，使药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，在疾病治疗和疫情防控上发挥作用。

3.1.2 改善患者传统就医流程 医疗机构依托自助服务机和微信公众平台，构建中药代煎代配送信息化系统后，患者通过微信、支付宝等多种付款方式在自助服务机和人工窗口缴费，并通过自助服务机或微信公众平台自助登记中药代煎代配送地址，中药饮片企业将药品通过第三方直接配送到家，患者无需再到药房排队取药或登记配送地址，可实现患者-医师-药师-中药饮片公司-第三方配送公司一体化就诊模式，减少中医院传统诊疗环节中排队取药、排队登记配送地址等多次排队现象，改善门诊药房排队拥堵环境[12]。

3.1.3 减轻药师调剂工作量，提升药学服务质量 由于医院处方量大、点评方面多以及人员不足[13]，处方审核不到位，不合理处方流出是造成药害事件层出不穷的重要原因之一[14]。陈威等[15]分析了中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院门诊药房用药差错，发现医师处方差错占89.16%。唐甜甜等[16]报道医疗机构用药差错占非手术差错的48%。因此，构建中药代煎代配送信息化系统，可将药师从繁重的调剂工作中解放出来，将工作重心转移到处方审核和用药咨询等专业价值更高的药学服务，药师有更多的时间和精力进行用药合理性评估，减少处方审核不到位而造成的药害事件。

3.1.4 有助疫情防控 2019 年12 月以来，全球各地相继出现“新型冠状病毒肺炎” (Coronavirus Disease，COVID-19)疫情，湖北多家医院成功开展了线上问诊及药品邮寄服务，是“互联网+医疗”的成功尝试[17]。中国智慧药学联盟专家认为，智慧药学全流程、信息化管理理念和系统建设的推广可有效减少医疗物资损耗，预防和降低交叉感染风险，保障药品高效、安全供应，提升药学服务效率和质量[4]。因此，中药代煎代配送信息化系统的构建，可以减少不必要的面对面接触，有利于防控以呼吸道飞沫传播、气溶胶传播和接触传播等人群易感的疫情传播。

3.2 存在问题及解决策略

3.2.1 处方调剂差错 药品调剂是医院药学服务的重要组成部分。中药生用与熟用的功效不同[18]。中药饮片颜色相近、性状相似、药名相似、小包装相似等调配差错率最高[19]。杨林萍[20]对185例门诊药房差错处方进行分析，发现药师素质引起的处方差错占68.11%，其中药物错配、漏配、少配现象较多。中药代煎代配送使得繁重的调剂工作转移到中药饮片企业，中药饮片企业中从事调剂工作的药学专业人员少，对中药饮片认识不足，加之劳动强度大、工作条件差、待遇低等原因，导致从事中药调剂人员队伍不稳定，容易出现调剂错误[21]。因此，需要采取以下措施：①受委托的中药企业应强化中药饮片的管理工作，对容易出现差错的中药饮片分开放置，并粘贴明显的警示标签；②调配小包装饮片，并实行双人核对制度；③对调剂人员定期开展各种药学专业知识、调剂技能培训活动，提高调剂技能；④完善调剂差错管理制度，调动调剂人员的责任心和积极性；⑤中药饮片调剂人员要不断加强自身中药饮片知识学习，按照各地《中药饮片炮制规范》的“处方应付汇总表”调剂中药饮片，减少处方调剂错误。

3.2.2 代煎药质量控制 汤剂煎煮质量的好坏直接影响药效，故应注意煎药的用具、加水量、火候、时间及须特殊处理的品种等几个方面[22]。对上海社区卫生服务中心和医疗机构中药外包煎药现状的相关研究发现，存在中药浸泡时间不足，代煎人员不能根据处方功效调整加水量和煎煮时间，中药煎药机不能实现中药饮片先煎、后下功能及代煎药质量控制和包装等都存在一定问题[8,21,23]。针对代煎发现的问题：①浙江省人民医院联合代煎公司开发了智能化煎药机，可以做到先煎、后下等，煎药过程可控，很好地保证了煎药质量。②上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院联合企业也开发了中药房监管信息化平台，实现了中药饮片代煎代配生产过程的远程监控，提升了医疗机构对委托代煎药质量的监控能力[24]。③还应加强代煎人员的中药饮片相关知识、煎药技能培训和考核，熟悉先煎、后下及包煎品种(见表1)，尽量避免煎煮不当而影响药效。

3.2.3 中药配送环节 中药是特殊商品，储存运输都有专门要求。①代煎代配送的汤剂，不能长时间放置，应选择配送能力强、具有冷链药品配送资质的第三方物流公司，保证药品的全程监管和安全运输。②医疗机构、中药饮片公司、第三方配送公司要建立药品配送质量评估体系，对配送时效、配送破损率、配送错误率、缺药配送相应速度、配送人员服务态度等定期进行考核[26]，保障配送质量。③出现药物配送错误等现象时，医疗机构、中药饮片公司、第三方配送公司协商沟通，查明原因，及时将正确的药物配送到患者手中。

表1 2020版《中国药典》[25]和2018版《上海市中药饮片炮制规范》[22]收录的先煎、后下、包煎中药饮片

3.2.4 患者自助操作 温华斌等[27]对南昌市门诊患者使用互联网医疗的情况进行分析，发现互联网医疗服务的使用率高达73.04%，使用互联网医疗的人群中26～45岁占56.64%，45岁以上占11.06%，具有大专及以上文化程度的人群占73.89%，由此看出，部分患者对互联网技术接受能力、学习能力存在一定困难。新冠肺炎疫情期间，华中科技大学同济医学院附属协和医院基于线上问诊平台，增加线上处方和药物邮寄服务，并对线上药学服务进行分析，发现74.30%的患者年龄在35岁以上，表明中老年患者在家人的帮助下能很好地使用线上服务[17]。因此，中老年或文化层次较低的患者，可在医院工作人员、家人的帮助下操作中药代煎代配送信息化系统；构建的系统要实现患者第2次就诊时无需再次填写快递信息，软件自动跳出快递信息，患者只需确认配送信息，无需重新录入。

3.3.5 药师与患者沟通 与传统的就医流程相比，中药代煎代配送信息化系统的使用，缺乏与药师面对面核对药品、咨询用药等过程。针对这一问题：①在微信公众平台增设线上药学服务，可解决新药学服务模式下患者和药师沟通问题。中山大学附属第三医院药学部开通了微信公众号，成功开展了安全用药知识推送、药品信息查询、在线用药咨询、在线处方点评、专业资源共享、慢病管理等栏目，开展全程化药学服务，患者满意度高[28]。武汉市第一医院在新型冠状病毒肺炎防治期间也成功开展一系列线上药学服务，借助医院微信平台，开展了线上药学问诊、合理用药、用药教育及公众科普等药学服务[29]。②开设药学门诊，药师为患者提供专业、详细的用药咨询等药学服务。

4 结论

随着一系列新医改政策措施的出台和人民生活健康的需求，发展“互联网+药房”成为必然趋势[30]。国内医疗机构药房的信息化建设尚未成熟，与传统药房相比较有明显的优势，但也存在一些问题。医疗机构可借鉴国内同行的成功经验，构建中药代煎代配送信息化系统，实现患者挂号、就诊、缴费、自助登记配送信息、线上药学服务咨询等一体化，解决患者挂号排队、缴费排队、登记排队和取药排队等多次排队问题；同时，医疗机构是中药代煎代配送的管理主体，对内要加强药师、收费处、医务处等多个学科交流与协作，对外加强对中药饮片公司、第三方配送企业的监督，保障代煎代配送药品的质量和时效。药师要不断加强药学专业知识学习，提高处方审核和为患者提供线上药学服务的能力，保障患者用药的安全性和有效性。