脑心健康管理师主导脑卒中风险筛查门诊的实践效果

胡琼丹，陈霞，曹教育，陈珍凤

全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study，GBD)显示，脑卒中是全球第二大死亡原因[1]。据WHO统计数据显示，至2019年，卒中是中国疾病致死和伤残调整生命年(Disability Adjusted Life Years，DALYs)的第一大病因[2]。卒中发病率、患病率、复发率和病死率均高居不下，现已成为严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病[3]。来自32个国家的Interstroke研究结果显示，中国94.3%的卒中与高血压、吸烟等可干预性危险因素有关[4]，说明卒中是一种可防可控的疾病，卒中预防是降低卒中发病率的根本措施[5]。加强一、二级预防是降低心脑血管疾病发病率、复发率，减轻疾病负担的基本策略[6]。2011年，我国卒中防治工程委员会提出“关口前移、宣教先行、高危筛查、目标干预”等脑卒中防治策略，并于2017年10月开展脑心健康管理师培训工作，明确脑心健康管理师主要承担院前、院中和院后脑卒中患者及高危人群的全程健康管理和随访等工作，提高对健康生活方式的认知率和执行率，高危因素的控制率和服药依从性，达到降低脑卒中发病率和复发率的目的[7]。《中国脑卒中防治报告2019》[8]强调，要充分发挥脑心健康管理师的专业优势，推行脑卒中高危筛查和干预等工作，同时指出脑卒中筛查门诊是卒中防治体系建设的重要组成部分。我院作为国家级“示范高级卒中中心”之一，设立脑卒中风险筛查门诊，由脑心健康管理师坐诊，为门诊心脑血管诊区候诊患者及家属开展免费脑卒中风险筛查，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是一所三级甲等综合医院，2019年12月设立脑卒中风险筛查门诊，由我院脑心健康管理师团队成员按照门诊部排班轮流坐诊。脑心健康管理师15人，女14人，男1人；年龄26～52(36.53±7.79)岁。高级职称6人，中级9人；硕士2人，本科13人。神经内科8人，神经外科1人，心内科1人，CCU 1人，康复科1人和护理部3人。此外神经内科医生2人、神经外科医生、内分泌科医生、临床药师、心理咨询师、康复治疗师各1人组成多学科团队通过我院互联网医院为脑卒中风险筛查门诊患者提供线上指导。

1.2方法

1.2.1脑心健康管理师选拔与培训 脑心健康管理师选拔标准：本科及以上学历，N3及以上层级主管护师，具有良好的沟通和组织协调能力，熟练掌握脑卒中相关理论和实践技能。采用自愿报名及相关科室推荐相结合的方式，符合资质要求的脑卒中相关科室，包括神经内科、神经外科、心内科、内分泌科、康复科等，护士可向护理部自愿报名，也可由护士长推荐科室内符合要求的护士参与考核。全院共计45名符合要求的护理人员报名参加脑心健康管理师选拔，分为4个阶段考核，分别为基础理论、健康教育、专科理论及实践考核。所有报名人员经过脑卒中防治相关基础理论考核后，按照分数由高到低选取26人入围健康教育考核。健康教育考核采取现场PPT授课的方式，由安徽省脑卒中诊疗管理指导中心主任1人、护理部主任1人、片区护士长6人和国家脑心健康管理师2人共10人考核团队担任评委。22人通过考核后，进行统一的脑心健康管理师培训。培训以国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会脑心健康管理师培训大纲为基础，采用理论授课、模拟操作、实践观摩、工作坊、小组讨论等形式。理论培训由我院神经病学、神经外科学、心血管内外科学、内分泌代谢学、老年医学、康复医学、护理学、心理学、营养学及健康管理学等相关领域专家担任培训讲师，讲授脑卒中相关疾病知识、国内外诊疗新进展、健康管理师概论、脑卒中疾病健康管理模式、脑心健康管理师职责与工作要求，理论培训72学时。模拟操作、实践观摩、工作坊和小组讨论24学时。统一培训后进行专科理论及实践考核，专科理论考核内容为培训的脑心健康管理相关知识，实践考核以个案模式，为健康教育和康复指导。经过4轮严格考核和96学时培训，最终13人取得安徽省脑心健康管理师结业证书。与国家脑心健康管理师2人共计15人组成我院脑心健康管理师团队。

1.2.2脑卒中风险筛查门诊配置 脑卒中风险筛查门诊位于门诊心脑血管诊区。在门口设立“脑卒中风险筛查门诊”标牌；诊室配备计算机、带有测量身高的体重秤、血压计和听诊器，脑卒中知识宣传展板；脑卒中风险筛查评估表和健康教育资料，如高血压、糖尿病、高血脂、房颤健康教育处方，吸烟危害宣传单和脑卒中救治科普手册等。

1.2.3脑卒中风险筛查门诊的工作流程 脑卒中风险筛查门诊每周一至周五开诊，每日由1名脑心健康管理师坐诊。参考脑卒中人群筛查及综合干预技术方案[9]，制作脑卒中危险评分卡(见样表1)对患者进行初步评估。评估结果为脑卒中低危风险患者，告知筛查结果，给予一级预防健康教育；中危、高危风险患者，使用心脑血管危险因素门诊筛查表进一步评估。评估内容包括：①体格检查。身高，体质量，收缩压，舒张压，脉搏，脉率。②生活方式评估。是否吸烟，吸烟年限，每天吸烟根数，若已戒烟(戒烟年限和曾经吸烟年数)，是否饮酒，饮酒程度，运动习惯，饮食口味。③家族史。脑卒中，冠心病，高血压，糖尿病家族史。④既往病史及控制情况。既往脑血管病，心脏病，高血压，糖尿病，高血脂病史及控制情况。⑤用药情况。抗血小板聚集药物，降压药，降糖药等使用情况。⑥辅助检查结果。近期抽血检查的血糖，血脂，肝肾功能，凝血功能和头颅磁共振或CT等检查。⑦量表评估。改良Rankin评分量表，药物依从性，焦虑自评量表和抑郁自评量表等。根据评估结果给予针对性指导，发放脑卒中风险筛查单和健康处方，强化患者及主要照顾者自我管理知识。就诊过程中，对超出脑心健康管理师工作资质的问题，通过多学科团队成员对患者提供专业的诊疗、管理和教育。如血压控制不达标需要调整降压药的患者，转诊心血管内科门诊，必要时遵医嘱调整用药。就诊不便时指导患者通过我院互联网医院脑卒中咨询科向医生免费咨询。同时，建立患者健康档案，告知患者3个月后会为其进行随访并告知患者随访电话。脑卒中风险筛查流程，见图1。

样表1 脑卒中危险评分卡

图1 脑卒中风险筛查流程

1.2.4脑卒中风险筛查门诊质量控制 脑卒中风险筛查门诊由护理部与门诊部共同实施质量监督和管理，护理部实施护理部-门诊-脑卒中风险筛查门诊护士三级管理。护理部和门诊根据“脑卒中风险筛查门诊年度工作目标与计划”和“脑卒中风险筛查门诊护士岗位制度”执行督查计划。脑心健康管理师每月组织2次业务学习进行知识和技能更新，每月组织1次专题讨论，对实际工作过程中遇到的问题进行讨论，解决现存的问题。脑卒中风险筛查门诊实施过程中遇到的专科相关问题由脑心健康管理师团队和多学科协助治疗团队协调解决，管理问题需要上报门诊部，可最终由护理部对问题作出协调和解决。通过三级质量管理体系，实现质量持续改进。

1.3评价方法 统计脑卒中风险筛查门诊工作量及2021年1～5月脑卒中风险筛查门诊筛查的280例脑卒中中高危风险患者的随访情况。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验和Wilcoxon符号秩检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1脑卒中风险筛查门诊工作量 截至2021年12月，为3 370例患者提供脑卒中风险筛查，筛查出中危风险患者731例，高危风险患者2 208例。

2.2患者随访情况 对280例中高危风险患者进行3个月随访，有效随访256例，有效随访率为91.4%。男155例，女101例；年龄27～84(57.97±12.14)岁。脑卒中8项高危因素位列前3项为：高血压192例，缺乏运动(指未达到“相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次，每次≥30 min”)131例，血脂异常124例。患者门诊筛查时和筛查后3个月生活方式改善和高危因素控制比较，见表1。

表1 患者门诊筛查时和筛查后3个月生活方式改善和高危因素控制比较

3 讨论

在过去几十年中，脑卒中发病率在发达国家明显下降，而在发展中国家仍不断上升[10]。目前，我国居民对脑卒中高危因素和症状的知晓率低，鲁燕燕[11]调查显示，只有22.7%的人完全知晓脑卒中危险因素。由于知识缺乏，知识的来源有限，脑卒中预防及高危因素识别和控制率偏低。研究表明，早期筛查脑卒中高危人群，对其进行生活方式和药物的联合干预尤为重要[12]。我院通过脑卒中风险筛查门诊的设立，由脑心健康管理师对患者进行脑卒中危险评分初筛，让患者知晓自己存在的脑卒中高危因素，告知患者如何控制好危险因素；对中高危风险患者进一步评估，对其存在的问题给予专业指导，通过生活方式干预和药物预防等方面控制好高危因素，从而降低脑卒中发病风险。

3.1改善患者不良生活方式 不健康的生活方式是脑卒中发生最主要、最基础的病因。国外研究证据显示，吸烟、过量饮酒、体力活动不足、不健康的膳食习惯等行为生活方式是导致心脑血管疾病等主要慢性病的独立危险因素[13-14]。国内研究发现，吸烟、饮酒、饮食、体力活动、健康生活方式与心脑血管疾病存在关联[15-16]。遵循健康的生活行为方式可以促进大脑健康，有效降低脑卒中发生及复发风险[17-19]。本研究显示，通过脑卒中风险筛查，对被筛查者存在的不良生活方式给予针对性指导，3个月后随访发现，患者吸烟、饮酒、运动及饮食口味显著改善(均P<0.01)。

3.2提高患者血压和血糖达标率 高血压是心脑血管疾病重要的危险因素之一，控制好血压可减少心脑血管事件的发生风险。然而一项全国性高血压研究显示，我国高血压知晓率、治疗率及控制率分别为46.9%、40.7%及37.5%[20]。未治疗和未控制的高血压是我国心血管事件和死亡的主要因素[21-23]，韩晓涛等[24]研究表明，合理有效地控制高血压是预防脑卒中的有效途径。本研究通过风险筛查门诊指导并教会高血压患者如何正确测量血压，告知血压正常值、定期监测的重要性并做好记录，以便血压控制不佳时，给医生调整用药提供依据。同时，让患者及家属明白遵医嘱规律服用降压药，保持良好生活方式，才能把血压控制在理想范围，避免相关并发症发生。3个月后随访，高血压患者血压测量、降压药规律服用及血压控制达标率显著提升。与沈美等[25]的研究结果相一致，说明健康教育对高血压用药依从性有显著影响。

Xu等[26]研究显示，我国糖尿病患者中诊断率和降糖药物使用率仅为30%和25.8%，而接受降糖药物治疗的糖尿病患者中血糖控制达标率仅为39.7%。研究表明，通过生活方式干预，如坚持长期规律性锻炼、合理饮食、增加低含糖指数新鲜水果摄入等，能够有效控制糖尿病患者血糖水平，减缓糖尿病相关慢性并发症的发生和发展[27-28]。脑心健康管理师在脑卒中风险筛查门诊对糖尿病患者在生活方式方面给予指导干预，发放宣教手册，告知患者健康生活方式和规律用药对血糖控制的重要性，血糖达标患者显著增加。

4 小结

目前我国脑卒中患病率呈持续上升趋势，面对严峻的脑卒中防控形势，脑卒中风险筛查门诊的运行仍处于起步摸索阶段。我院通过开展脑卒中风险筛查门诊，提高脑卒中患者和高危人群脑卒中危险因素控制，改善患者的不良生活方式。脑卒中风险筛查门诊的设立也拓展护理专业职能，延伸护理专业内涵，促进专科护士培养；提升护士自身价值和职业认同感。脑卒中风险筛查门诊工作还局限于院内，如何有效进行随访干预，需要进一步探讨。