不同遮眼训练时长对学龄前期儿童全麻眼部术后急性谵妄的影响

董佩芳，乔丹妮，陈惠莲，陆水花，瞿少红，赵迪，吴云涛

急性谵妄(Emergence Delirium)是全麻术后常见的不良反应。研究显示，儿童急性谵妄发病率高于成人[1-3]，眼科学龄前期儿童全麻术后急性谵妄的发病率较之其他类型手术患儿更高，为45%～80%[4-7]。可能与术后敷料遮盖术眼引起的黑暗恐惧、视觉障碍触发患儿更高的心理应激水平有关[4，8-9]。急性谵妄可造成患儿生理波动、各种管道牵拉脱出，甚至出现手术切口破坏等严重并发症，不仅增加护士和家长的照护压力，而且存在安全隐患。如何进行有效干预减少患儿急性谵妄的发生，是亟待解决的临床问题。Lin等[4]研究发现，对眼科学龄前期儿童在全麻术前1 d进行3 h以上的遮眼训练能有效降低患儿术前焦虑水平和术后谵妄的发生。作为一种有效的非药物干预手段，遮眼训练(让患儿术前模拟体验术后眼罩覆盖的视觉状态)操作难度低，易实施，已逐渐成为临床的标准作业流程。但在实施过程中发现，让学龄前期儿童完成≥3 h连续遮眼训练的依从性并不高，主要与学龄前期儿童活泼好动、自制力差、专注力维持时间短等特征有关。本研究观察不同时长遮眼训练对学龄前期患儿急性谵妄的效果，旨在探寻既有效，又容易为患儿接受，且方便护理人员操作的合理遮眼训练时长，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 本研究为前瞻性研究设计，主要观察指标为急性谵妄发生率。根据遮眼训练预试验结果及相关文献[4]，不同时长遮眼组术后谵妄发生率分别为40%、35%、29%，对照组(不遮眼)谵妄发生率为70%。设α=0.05(双侧)，β=0.90。利用PASS15.0软件，选择多组率两两比较方法，计算得到各组所需样本量为68例，预计脱落率为10%，则每组样本需76例。采取便利抽样法，2020年8月至2021年7月选取我院择期行眼科手术的学龄前期儿童为研究对象。纳入标准：首次入院；年龄3～7周岁；拟全麻下接受眼部手术(麻醉方法为芬太尼2 μg/kg+丙泊酚0.5～2.0 mg/kg静脉给药)；无注意力缺陷、发育迟缓、智力低下等障碍。排除标准：七氟烷吸入辅助诱导麻醉；听力、语言障碍等无法正常交流；伴有严重的心、肺、脑、肾等器官疾病；非父母陪伴者。剔除标准：数据收集不完整；麻醉时长>60 min；遮眼组遮眼训练时长<30 min；有手术并发症或发生麻醉意外。本研究已获医院伦理委员会批准[(2020)伦审研第527号]，研究前与家长及患儿进行充分沟通获得知情同意，并由家长签署知情同意书。为避免研究对象沾染，遮眼组与对照组分别在两个护理单元收集。将遮眼训练时长分为低时长(30～89 min)，中时长(90～179 min)，高时长(≥180 min)。为达到组间样本均衡，遮眼组与对照组的样本以3∶1比例纳入。

1.2方法

1.2.1成立研究小组 研究小组由1名麻醉医生和9名护士组成。在研究正式开始前，制订包含遮眼训练步骤、各量表的测评时机、评估方法的标准化流程(Standard Operating Procedure，SOP)，统一培训小组成员进行质量控制。小组成员分工：研究指导1名，由副主任护师担任；训练督导员4名，均为护师，负责向患儿及家长解释研究目的和注意事项，完成患儿术眼敷料的模拟覆盖，记录遮眼时长，根据规则发放激励奖品；调查员3名(麻醉医生1名，主管护师2名)，焦虑由麻醉医生负责评估及填写，术后急性谵妄、疼痛及护理照护难度的评估及记录由2名护士负责完成；数据录入及整理由其他2名研究小组护士负责完成。

1.2.2遮眼组干预方法 ①动画视频宣教：术前1 d，采用平板电脑为患儿播放总时长为3.5 min的围术期卡通宣教视频，通过卡通人物“兔仔”与“大象医生”的故事脉络，以“魔法”关键词呈现身份识别、手术标记、眼部给药、麻醉手术过程、术后纱布遮眼、疼痛评估等围术期宣教内容。责任护士播放视频，和患儿互动，鼓励患儿就宣教内容提问给予解答。②遮眼训练方法：动画视频宣教后，单眼手术患儿进行单眼遮盖训练，双眼手术患儿进行双眼遮盖训练。遮盖用物为不透光无菌纱布；遮眼时长不设具体限定，每完成30 min给予糖果、绘本、玩具等物质奖励1次，同时给予语言表扬，以正向激励的方式鼓励患儿延长训练时间。研究人员记录患儿最终完成的持续遮眼时长。③安全防护措施：保持活动空间的安全性，无障碍物及危险物品。单眼训练的患儿可选择自由活动方式，但需有父母陪伴；双眼训练的患儿在父母陪同下，以双侧床栏防护，在床上活动为主，如听音乐、故事等。

1.2.3对照组干预方法 对照组围术期视频宣教同遮眼组，宣教结束不进行遮眼训练。宣教时机为术前1 d。

1.3评价方法

1.3.1术前焦虑 采用改良耶鲁术前焦虑量表(m-YPAS)[10]进行术前焦虑评估，包括5个维度(语言表达、发声表达、情绪表达、激惹状态表达和对父母的依赖)，共22个条目，各条目赋1～4分或1～6分，按百分制将原始分数转化为标准分，总分22～100分，得分越高，表明患儿的焦虑程度越高。由麻醉医生在患儿入手术室时评估。该量表Cronbach′s α系数为0.984～0.990，内容效度指数为0.91。

1.3.2急性谵妄 采用护理谵妄筛查量表(NU-DESC)[11]在患儿返回病房6 h内评估，每30分钟评估1次至患儿完全清醒，以最高分计。该量表由定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神运动性迟缓5个条目组成。每个条目根据症状的严重程度逐级评分：0=不存在，1=轻度，2=中重度，总分0～10分，总分≥2分即诊断为谵妄。得分越高，反映患儿急性谵妄程度越高。该量表总分的组内相关系数值为0.91，灵敏度为0.80，特异度为0.92。

1.3.3疼痛 采用Wong-Baker面部表情疼痛量表[12]在患儿返回病房6 h内评估，根据患儿疼痛情况确定评估频次，以最高分计。量表由不同面部表情的脸谱来代表不同的疼痛程度，由患儿选择能够代表自己疼痛程度的脸谱，0分无痛，2分有点痛，4分轻微疼痛，6分疼痛明显，8分疼痛严重，10分疼痛剧烈。

1.3.4术后护理照护难度 患儿返回病房6 h内，通过观察患儿在诊疗、护理活动中的合作程度及哭闹能否安抚，进行护理照护难度评定[13]。Ⅰ级：患儿安静合作；Ⅱ级：轻度哭闹、易安抚；Ⅲ级：患儿哭闹严重，可能需要药物处理。

2 结果

2.1四组患儿一般资料比较 共收集符合要求的病例600例，其中遮眼组29例因遮眼训练时长<30 min，5例因麻醉时长>60 min，26例因数据收集不完整被剔除，最终完成540例，其中对照组146例。根据患儿完成遮眼训练时长，低时长组189例，占48.0%；中时长组133例，占33.7%；高时长组72例，占18.3%。四组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 四组一般资料比较

2.2遮眼组遮眼时长及分布 低、中、高时长组平均遮眼时长分别为(50.8±15.9)min、(116.2±19.0)min、(203.0±32.7)min。低时长组遮眼时长集中在35～60 min，占66.7%；中时长组遮眼时长集中在100～120 min，占60.2%；高时长组遮眼时长集中在180～240 min，占97.2%。

2.3四组各项观察指标比较 见表2。

表2 四组各项观察指标比较

3 讨论

3.1学龄前期患儿遮眼训练时长以低中时长居多 Garry[14]认为，玩具是儿童的词汇，游戏是儿童的语言。基于此，本研究通过前瞻性设计，以游戏为切入点，建立以糖果、玩具等阶梯激励的形式，鼓励患儿延长遮眼训练，记录患儿完成的遮眼训练时长并观察不同时长的干预效果。结果显示，学龄前期儿童能配合完成的遮眼训练时长主要集中在低时长和中等时长，占81.7%，≥3 h的高时长组仅占18.3%；且低时长组完成训练时长区间集中在35～60 min，中时长组完成训练时长区间集中在100～120 min。说明即使在激励机制下开展的遮眼训练也较难让患儿完成高时长遮眼。分析原因可能有：①学龄前期儿童大脑发育不完善，神经系统抑制和兴奋过程发展尚不平衡，专注力低于成人。文献报道，学龄前期儿童在安静活动(如阅读图书)时专注力维持时间为15～20 min，在自由开放性活动时专注力可以维持20～30 min[15-16]。因此，较难适应长时间的训练。②本研究以正强化理论为依据，激励物品的吸引程度在正强化刺激中起关键作用[17]，设置30 min为一阶梯的目标激励训练模式，每达到一个阶梯目标，通过表扬和物质奖励进行强化刺激，以尽量延长训练时间。但医院特定情境下能提供的物品有限(糖果、绘本、小玩具等)，较多患儿在获得2～4个激励后容易失去兴趣而放弃，故大部分患儿仅能完成低、中时长遮眼训练。

3.2缩短遮眼训练时长对学龄前期患儿全麻眼部术后急性谵妄的影响无显著差异 眼科学龄前期患儿全麻术后急性谵妄的发生是多因素协同作用的结果，包括术前焦虑、术后疼痛、麻醉用药、麻醉时长、术眼包扎所致视觉障碍等[18-22]。本研究对麻醉因素进行了控制，同时术后疼痛评分无统计学差异，从而减少对急性谵妄观察的干扰。研究重点是通过遮眼训练解决由术前焦虑和视觉障碍引起的术后急性谵妄问题。结果显示，低、中、高三组不同时长的遮眼训练均能有效降低眼科学龄前期患儿术前焦虑评分、术后谵妄评分、术后急性谵妄发生率及术后护理照护难度。全麻手术前通过动画视频宣教激发患儿对手术过程的认知兴趣，同时结合游戏模式下的遮眼训练，让患儿提前体验并适应术后眼罩覆盖的状态，减少了视觉障碍因素对全麻术后急性谵妄的触发；同时降低因术后突然而持久的黑暗产生的心理应激反应；并帮助患儿对手术状态提前进行评估及预判，减少因未知及状态不确定感而引起的预期焦虑和恐惧。遮眼训练通过对术前焦虑及视觉障碍因素的弱化，有效减少了患儿全麻术后急性谵妄，与国内外研究[4，7，23-25]结论相符。术后急性谵妄与患儿护理照护难度直接相关，急性谵妄引起的躁动是增加护理难度的主要因素[5]，本研究结果显示随着急性谵妄发生的降低，护理难度也明显降低。

进一步数据分析发现，低、中、高时长组两两比较，术前焦虑评分、急性谵妄发生率等指标差异无统计学意义(P>0.05，P>0.0083)，说明缩短遮眼训练时长并不会增加眼科学龄前期患儿术后急性谵妄。分析原因可能为：遮眼体验通过鲜明、具体生动的形象刺激帮助患儿形成理解性记忆，较符合学龄前期儿童的认知水平及记忆态度[26-28]。研究采用的持续遮眼训练方法属于集中学习法，易产生重复抑制效应，脑成像研究发现，相较刺激第一次呈现，刺激多次重复呈现时，特定脑区的激活程度会降低[29]，van den Broek等[30]运用脑电图技术也发现了同样的结果，当刺激重复出现时，溶血磷脂酰胆碱和脑电波Theta波(又称受暗示波)的激活水平较高，而二者的激活水平与刺激记忆编码的加工深度呈负相关。项目刺激连续重复呈现，个体对刺激投入的注意资源在质量和数量上都会显著下降，进而降低个体对刺激的加工深度。因此，缩短遮眼时长是通过充分利用训练过程中的初期刺激阶段，达到最优训练效果，既可避免重复抑制效应，又较符合儿童专注力维持时长，在相同训练情境下，遮眼训练时间并非越长越有优势。

4 小结

本研究显示，术前遮眼训练可降低学龄前期患儿眼科全麻术后急性谵妄，建议临床采用低、中时长遮眼训练为宜，可提高患儿训练依从性，减少操作者时间成本。研究中存在的不足：≥3 h遮眼组样本量偏少，可能对结果造成偏倚。拟在下一阶段进行遮眼训练方法的调整，探讨分散和集中训练的效果，为临床进一步寻找更有效合理的训练方法。