全麻术后环杓关节脱位预后因素的初步分析

王铁全 李逸飞 王志华

(北京市大兴区人民医院麻醉科，北京 102600)

环杓关节脱位是杓状软骨环面在关节囊中失去正常解剖位置，导致患者出现声音嘶哑、饮水及吞咽时呛咳等症状，是全麻术后出现的一种严重并发症，可导致患者术后肺炎，延长患者出院时间，增加医疗费用支出[1]。环杓关节脱位可能与全麻气管插管或喉罩置入[2]、心脏手术[3]、留置胃管[4]等因素有关，但部分患者原因不明[5]。尽管环杓关节脱位发生率低[6]，临床易被忽视，但严重影响患者生活质量，需要引起高度重视。我院近年来发生多例环杓关节脱位，对患者的术后安全造成不利影响，有必要研究哪些原因会导致环杓关节脱位，术前筛查出潜在的环杓关节脱位高危患者，进而采取相应措施降低环杓关节脱位发生的风险，同时在术后访视患者时更具有针对性，避免延误病情。既往我院麻醉科针对全麻后环杓关节脱位进行了多次专业培训，麻醉医师对此高度重视，因而在病例系统中详细记录了相关观察指标，为开展本研究奠定坚实基础。本研究通过回顾2017年1月～2020年12月我院经气管插管或喉罩全麻患者的临床资料，探讨可能影响环杓关节脱位的预后因素，为合理预防环杓关节脱位提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经北京市大兴区人民医院伦理委员会批准(批文号：No.2022-F7)，回顾性研究已申请豁免患者知情同意。2017年1月～2020年12月我院接受经气管插管或喉罩全麻下手术16 153例，对全麻后环杓关节脱位的病例进行统计。参照《术后环杓关节脱位防治专家共识》[1]，将满足以下4个方面诊断为全麻后环杓关节脱位：①病史，经喉罩或气管插管下全麻史；②临床表现，声音嘶哑或失声、饮水或吞咽时易呛咳、咽痛或吞咽痛；③专科检查，杓状软骨黏膜充血、肿胀、声带运动差、声门裂呈不等腰三角形；④经我院耳鼻喉医生的会诊意见证实。

1.2 巢式病例对照研究方案

全麻发生术后环杓关节脱位的病例形成病例组。以同期同类手术后未发生环杓关节脱位的病例为对照组，构建巢式病例对照研究方案。

病例组入选标准：选择2017年1月～2020年12月全麻下手术的病例，需要接受喉罩或气管插管(单腔气管导管或双腔气管导管)操作。全麻方案包括清醒插管或麻醉诱导插管，全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。根据全麻后环杓关节脱位诊断标准确定病例组病例。病例组排除标准：术前环杓关节异常、非插管全麻、病例资料不全。

对照组入选标准：术后未发生环杓关节脱位的病例，且性别相同、年龄接近(±2岁)、手术时期相同(即同一手术年份，具体是2017年1月～2017年12月、2018年1月～2018年12月、2019年1月～2019年12月、2020年1月～2020年12月)、手术诊断及手术方式相同或相似、手术时长接近(±30 min)。对照组排除标准：非插管全麻、病例资料不全。

17例符合病例组入选标准后纳入病例组。确定病例组后，依据对照组入选标准、排除标准及1∶6匹配原则匹配出102例非环杓关节脱位后纳入对照组。如果有多个病例符合对照组，用EXCEL制作随机数字，分配给拟配对的非环杓关节脱位患者。每次配对时，将符合匹配条件的患者所对应的随机数字按照升序排列，选取第1～6位数字所对应的病例依次进入对照组。

1.3 数据收集

采集2组性别、年龄、体重、身高、病史(环杓关节发育不良史或老年性环杓关节退变史)、BMI、手术诊断、手术方式、气道评估状况、贫血、甲亢、术前留置胃管、插管时呛咳、拔管时呛咳、麻醉诱导方式、插管工具、插管类别、是否一次性插管成功、术中带管时间、手术时长、术后ICU带管时间。

依照患者病历、麻醉术前访视单及麻醉记录单确定气道评估状况(张口度、甲颏距离、头颈活动度、改良的Mallampati分级)、术前状态(贫血、甲亢、留置胃管)、插管时呛咳(在插管过程中出现患者连续咳嗽并伴头部不自主动作)、拔管时呛咳(在拔管过程中出现患者连续咳嗽并伴头部不自主动作)、气管插管方式(清醒插管或麻醉诱导后插管)、是否使用可视硬镜插管、是否一次性插管成功、术中带管时间、手术时间和术后ICU带管时间等指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术后环杓关节脱位的病例情况

全麻16 153例，术前均无环杓关节发育异常病史，发生术后发生环杓关节脱位17例(发生率0.1%)，男3例，女14例。年龄23～75岁，(53±14)岁。腹腔镜手术4例(异位妊娠输卵管切除术1例、阑尾炎阑尾切除术2例、结肠癌根治术1例)、冠心病行主动脉多支动脉旁路移植术3例、乳腺癌根治术3例、甲状腺肿物行甲状腺切除术3例、开腹手术2例(子宫肌瘤剔除术、脾破裂脾切除术)、下肢骨折术后内固定物取出术1例、肺叶肿物胸腔镜下肺叶切除术1例。急诊手术4例，非急诊手术13例。

2.2 术后环杓关节脱位的单因素分析

单因素分析显示气道评估异常、贫血、可视硬镜插管、非一次性插管成功、拔管时呛咳、术后ICU带管时间超过1 d可能与术后环杓关节脱位有关(表1)。

表1 全麻后环杓关节脱位单因素分析

*非正态性分布，用M(P25，P75)表示

3 讨论

Hung等[7]报道的环杓关节脱位发生率与本次研究结果相似，表明环杓关节脱位在全麻患者中存在一定风险性。通过单因素分析探寻潜在的预后因素，在此基础上进行二元logistic回归分析，明确其独立预后因素，是目前通用的研究策略[8]。由于本次研究的样本量较小，不宜做多因素分析，因此，仅对相关因素做了单因素分析。本研究在现有自然形成队列的基础上，采用巢式病例对照研究方案，按照1∶6配对建立对照组，对环杓关节脱位发生的潜在风险进行分析，既保证研究工作的科学性，又减少了工作量，符合当前倡导的研究策略[9]。

确定影响环杓关节脱位发生的预后因素，有助于从思想上提高麻醉医生对环杓关节脱位的警惕意识，合理采取预防措施：①麻醉医生在执行术前访视时，要认真对患者的气道进行评估，对明确的困难气道患者要有人员和气道工具上的风险预案，尽可能安排技术熟练的麻醉医生完成插管操作，增加一次性插管成功率。对于困难气道的评估，麻醉医生除了要掌握临床上常用的评估困难气道方法外，还应该借助于影像学手段提高困难气道判定的准确性[10]。②充分与外科医生沟通，完善术前准备。当患者术前存在贫血时，应尽量在术前输血予以纠正。③保证麻醉苏醒期患者对气道导管的耐受性。术后苏醒期时麻醉药物的作用已逐渐消退，患者对气道导管的耐受性降低，容易发生呛咳。麻醉医生应该熟悉麻醉药物的药代动力学及药效学，改进麻醉技术，提升麻醉苏醒期的舒适性，最大限度地降低拔管时呛咳的发生率。④与手术医生沟通，告知长时间带管会增加发生环杓关节脱位的风险，应尽可能缩短术后带管时间，必要时采用无创通气的方式满足临床需求。⑤使用可视硬镜前，要有一定的学习过程和正规培训的经历。⑥充分重视术前访视，合理制定困难气道患者的麻醉方案。对全麻术后环杓关节脱位预后因素的初步分析，能够提升临床医生的防控意识，降低发生环杓关节脱位的风险。

Lou等[11]报道BMI是导致环杓关节脱位的独立预后因素，虽然本研究没有得到与之一致的结果，但仍可认为BMI是一个潜在的预后因素，理由如下：①既往研究表明[10，12]，BMI较大的患者多伴有潜在的困难气道，插管过程有可能不顺利；②BMI较大患者，麻醉管理较为困难，用药量很难做到精准，因此，发生“插管时呛咳”和“拔管时呛咳”的几率较大，容易引起喉部潜在的损伤。因此，对于具有较大BMI的患者，麻醉医生从思想上应引起足够重视，提前做好预防环杓关节脱位的措施，这是降低环杓关节脱位发生率或及早发现环杓关节脱位的有力保障。

本研究局限性：①17例环杓关节脱位样本量很小，研究其发生的原因具备一定的客观难度，未来扩大样本量，进行多因素分析以确定这些预后因素的独立性，进一步明确影响环杓关节脱位的预后因素，这也是我们对环杓关节脱位后续研究中需要重视的方面。②拟调查的因素主要是依据《术后环杓关节脱位防治专家共识》[1]及国内外临床医师的经验总结，可能一些潜在的预后因素未被纳入分析。③数据采集可能存在主观偏倚，例如，虽然将“插管时呛咳”和“拔管时呛咳”定义为“在插管或拔管过程中出现患者连续咳嗽并伴头部不自主动作”，但在评判时麻醉医师可能因为观察差异而使结果具有差异性。④虽然记录“非一次性插管成功”，但没有记录“实际插管时间”，不能完全反应插管时的具体情境。⑤资料的信息不全对研究结果的影响，例如文献报道在插管时使用管芯对术后环杓关节脱位有预防作用[2]，但回顾性分析中无法获得是否使用管芯的准确信息，这也是今后我们在麻醉记录中需要改进的地方。⑥本研究选用巢式病例对照研究方案，虽然使研究的样本量降低了一百多倍，大大减少了工作量，但是有可能是过度匹配，丧失一些潜在的预后因素，使它们失去纳入研究的机会。

本研究初步分析了全麻后环杓关节脱位的预后因素，未来仍需前瞻性、多中心、大样本研究进一步验证。临床实践中，麻醉医师应重视依据临床经验所认定的潜在危险因素，如“插管时呛咳”等，合理制定麻醉方案，以期降低环杓关节脱位的发生率。