Seldinger技术在开颅去骨瓣减压术后皮下积液治疗中的应用*

刘 俊 黄贤键 高 杰 张杰华 朱栋梁 沙小松 吴楚伟 苏高健 吴佳诺 邓宇航

(深圳市第二人民医院 深圳大学第一附属医院神经外科，深圳 518035)

开颅去骨瓣减压术后皮下积液是神经外科的常见并发症，分为消退型、稳定型、进展型、演变型等4型[1]。处理方法有减压窗加压包扎、穿刺抽液、持续性腰大池引流、脑脊液腹腔分流术等4类。减压窗加压包扎仅对消退型、稳定型有显著效果。穿刺抽液后积液容易复发，反复穿刺损伤大，并且拔针后针孔可能漏出脑脊液诱发颅内感染。持续性腰大池引流速度不便控制，容易诱发脑疝。脑脊液腹腔分流手术不作为首选治疗方法，仅当其他治疗无效时使用。临床上期待更加简便、安全、实用的技术。Seldinger技术目前主要用于血管介入手术、中心静脉穿刺置管术，也用于非手术腔介入操作，如经皮胆囊穿刺引流术[2,3]、心包填塞置管引流[4]、腹膜透析时置管[5]。2020年12月～2021年1月我们采用Seldinger技术治疗2例开颅去骨瓣减压术后皮下积液，报道如下。

1 临床资料

病例1:女，31岁。因特重型颅脑损伤术后2个月，左颞切口渗脓液1周于2020年12月6日入院。患者2个月前因特重型颅脑损伤于外院急诊开颅去骨瓣减压并清除硬膜下血肿及脑挫裂伤。术后迟发脑内出血，脑疝形成。急诊行脑内血肿清除术，术中扩大去骨瓣面积。2个月后左侧额颞顶减压窗膨隆，切口渗脓液。腰穿取脑脊液送检提示脑脊液白细胞计数为15 908×106/L，考虑颅内感染。外院抗感染治疗后仍然发热，切口反复渗脓液，缝合后再次破溃，呈针尖样渗液。外院CT提示左侧骨窗下积液，左侧额颞顶叶梗死后萎缩。入院后见原手术切口基本愈合，3个极小破口流脓，立即缝合破口，予利奈唑胺联合美罗培南(2 g，q8 h)抗颅内感染治疗。增强MRI提示硬脑膜下占位，硬膜环形强化(图1A)。2020年12月8日超声辅助下Seldinger技术经皮向硬膜下穿刺置管，操作方法：①备皮，床头高30°，从最近骨缘向积液波动最明显处穿刺，经皮下隧道到达硬膜下腔。穿刺点离骨缘越远，皮下隧道越长，逆行感染风险越低，穿刺针仅7 cm可能无法到达硬膜下积液最厚层面，一般骨缘旁2 cm作为穿刺点。②穿刺点局麻，左手拇指、食指固定穿刺点，右手持穿刺针倾斜15°～30°一边缓慢进针，一边回抽，感觉阻力突然消失，此时已刺穿头皮，并能回抽积液，停止进针。③侧孔导入导丝，拔针，使用扩张鞘扩皮，双腔中心静脉导管沿导丝送至积液明显处，拔除导丝。④注射器抽吸，确定能抽出积液后再固定导管。⑤接袋，头低位引流。术后第1天引出脓液50 ml，减压窗凹陷。1 d后拔管，2020年12月10日切开头皮清创缝合。术中见脓肿位置深，约5 cm×6 cm×4 cm，奶酪样(图1B)，脓肿清除后见底部增厚的脓壁，取大腿阔筋膜严密修补硬膜(图1C)。2020年12月24日出院，患者切口愈合良好。

图1 A.增强MRI提示硬膜环形强化；B.术中见脓肿呈奶酪样；C.大腿阔筋膜修补硬膜 图2 A.减压窗皮下大量积液；B.引流8 d并夹管2 d后复查CT示积液引流干净；C.钛网下残留积液；D.钛网外侧Seldinger技术置管；E.钛网下积液引流干净

病例2：男，23岁。因脑外伤去骨瓣术后4个月拟行修补术于2021年1月25日收入院。患者4个月前从1.5 m高处人字梯上跌落，跌落后头痛难忍。外院就诊过程中意识逐渐变差，头颅CT提示左额颞顶硬膜外血肿增大，急诊行左额颞顶硬膜外血肿清除术、左侧额颞顶去骨瓣减压。术后减压窗向外严重膨出。复查头颅CT提示减压窗皮下积液约100 ml(图2A)。去骨瓣后第19天行超声引导下第1次Seldinger技术经头皮穿刺置管，操作方法类似病例1。术毕减压窗持续加压包扎引流8 d，引流液逐渐减少，夹管2 d后复查CT见皮下积液基本消失(图2B)，拔管。定期复查见减压窗积液未增多，脑室进行性扩张。多次取腰穿脑脊液化验未见明显颅内感染，拔除皮下引流管1个月后行脑室腹腔分流术,术后转外院行康复治疗。本次入院行颅骨修补。术后CT提示钛网下硬膜外积液增多(图2C)，调节分流阀压力档位后无明显减少。二次Seldinger技术经头皮切口外骨缘向钛网中间穿刺置管，操作方法类似病例1。穿刺点位于切口外缘，与钛网边缘保持一定距离，在穿刺过程中在皮下潜行一段隧道(图2D)。术后经侧管注入尿激酶。硬膜外沉渣溶解排出。穿刺完成后将分流阀压力档位调高至2.5，侧脑室扩张，挤压积液排出。复查CT(图2E)示钛网下积液基本引流干净，予拔管。重新将分流阀压力档位降低至1.5后钛网下积液及脑室并无明显变化。患者头皮向外膨出的问题得到彻底解决。

2 讨论

去骨瓣减压术后皮下积液的产生与硬脑膜缝合不严密有关，加之颅内压进行性增高，脑脊液从硬脑膜缺口单向活瓣流到硬膜外间隙，皮下积液越积越多[6]。保持1周以上未消退被称为顽固性皮下积液[7]，这类积液非小事，只有正确处理后续才能进行颅骨修补。超声辅助下Seldinger技术皮下置管引流有利于头皮与硬脑膜贴附。处理完脑外积水后往往脑室可能扩张，也就是脑外积水变成脑内积水，长期脑积水是患者意识不清的原因，此时再行分流术也就成为必要之举。

使用无菌薄膜包裹美国GE 2～5 MHz凸阵探头，将探头放置在骨窗，通过矢状位、冠状位扫描，观察积液厚度并追踪穿刺针方向[8]。因为穿刺定位浅表，超声能提供实时影像，方便追踪针头与导管，导管为等信号样的条状强回声[9]。骨窗超声可全程引导术者进行穿刺、置管。超声仪器价格相对便宜，在没有神经导航、立体定向仪的基层医院也能获得[10]。Seldinger技术操作简便、安全，不仅常用于各种介入穿刺置管，还可用于各种皮下、胸腔或者心包积液穿刺引流,但是不适合胶状物引流，病例1奶酪样脓肿引流效果差，需开放视野下清除。经骨窗超声引导下Seldinger技术穿刺置管引流，不仅定位准确、创伤小，更能降低穿刺感染以及留置引流管的感染风险，适合病例2中植入物钛网外侧置管等感染风险程度较高的操作，毕竟一旦感染必须要取出钛网。因留置的导管可以是双腔或者三腔，在不干扰导管引流同时可以进行皮下积液标本的采集，如用做细菌、真菌培养，甚至经侧孔注入尿激酶溶解坏死沉渣，通畅引流。

Seldinger技术置管特点：①穿刺用的导丝前端弯曲柔软，能引导导管到达目标位置，同时减少对粘膜损伤[11]；②置入引流管为双腔，主管引流，侧管注药或收集标本；③超声引导在非开放视野下也能放置；④穿刺孔小，不易渗漏。虽然相比普通置管，Seldinger技术有明显优势，但是操作时还须遵守注意事项：①超声引导下实时监测导管尖端，缓慢进针、回抽，抽到积液后立即停止；②置管后加压包扎骨窗促进硬膜与头皮贴附；③穿刺置管后行三维CT判断引流管位置，避免误入脑室引流脑脊液；④定期更换敷料，警惕渗漏；⑤如果患者出现高热或颈项强直，可能发生颅内感染，拔管并剪除尖端行细菌、真菌培养并抗感染治疗。