调神益肾法针刺联合盐酸多奈哌齐治疗非痴呆性血管性认知障碍肾精亏虚证疗效观察

彭玉琳 余彩娥 金 瑛 汪 雯 周江文

非痴呆性血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）在脑血管意外后3～6 个月的发生率为9.6%～26.9%[1]，是认知损害向血管性痴呆（vascular dementia，VD）发展的过渡阶段，被认为是唯一可有效防治的认知障碍类型[2]。VCIND 的防治以干预危险因素为主，尚缺乏针对认知障碍的有效治疗方案。针灸治疗认知障碍有一定的优势，肾精亏虚证是本病的一个主要证型[3]，本研究运用调神益肾法针刺联合口服盐酸多奈哌齐片治疗VCIND肾精亏虚证，观察临床疗效及血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平的变化，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2018 年1 月至2020 年9 月浙江省衢州市中医医院神经内科、针灸科、康复科门诊或住院的VCIND 肾精亏虚证患者160 例作为研究对象，采用简单排序随机、不透光信封隐藏分配情况，分为观察组和对照组，各80 例。本研究经浙江省衢州市中医医院医学伦理委员会审核通过（伦理批件号：2016001）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 VCIND 的诊断参考中华医学会神经病分会痴呆与认知障碍学组公布的标准[4]。

1.2.2 中医辨证标准 肾精亏虚证型的诊断参考《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[5]。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）年龄在45～75 岁之间，意识清晰，能够完成相关量表评定；（3）受教育年限＞11 年者，蒙特利尔认知评估量表[6]（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）得分＜26 分，受教育年限≤11 年者，MoCA 得分＜25 分；（4）根据VD 肾精亏虚型中医证候积分量表[5]，中医证候积分≥7 分；（5）患者自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）符合各类痴呆诊断；（2）认知障碍可能非脑血管相关原因引起；（3）处于脑血管病急性期者；（4）因外伤、颅脑手术，存在脑结构异常者；（5）有脏器、各系统严重疾病及并发症者。

1.5 脱落及剔除标准 （1）发生不良事件或反应，不能完成治疗者；（2）认知障碍快速进展者；（3）因脑血管疾病、合并疾病急性发作或其他各种原因疗程未结束退出治疗者；（4）治疗过程中接受其他治疗、依从性差者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组患者予调节血压、血糖、血脂、抗血小板聚集等基础治疗，并服用盐酸多奈哌齐片[卫材（中国）药业有限公司，规格：5 mg/片，批号1905029、1907010]5 mg/晚，6 周后剂量改为10 mg/晚；观察组在对照组的基础上，联合调神益肾法针刺治疗。针刺处方：神门、太溪、足三里、百会、神庭；一次性无菌针规格：0.25 mm×40 mm；操作：患者平卧，神门、太溪、足三里双侧取穴，直刺0.5～1 寸后，可平补平泻捻转手法以促进得气，百会沿前正中线向前斜刺，神庭向后斜刺，接1 组电针（华佗牌电子针疗仪SDZ-Ⅱ型），予连续波，频率2 Hz，以患者耐受为度，留针30 min，隔日1 次，3 次/周。两组疗程均为12 周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 认知功能情况 疗程前后采用MoCA 对认知障碍程度评分，共30 分，从记忆、命名、定向、视空间与执行能力、注意、延迟回忆、语言、抽象等8 个方面评价患者的认知功能，总分＜26 分则认为存在认知功能障碍，患者受教育年限≤11 年者，则需在测试结果上加1 分。

2.2.2 生活自理情况 疗程前后采用日常生活自理能力量表[7]（activity of daily living，ADL）评价生活自理情况，ADL 量表总分100 分，从进食、穿衣、移动、洗澡、大小便情况等10 个条目评价生活自理情况，60 分以上为自理，20～60 分为需要不同程度的协助，20 分以下为完全依赖。

2.2.3 中医证候积分 根据VD 肾精亏虚型中医证候积分量表[5]，对患者症状打分，最高得分30 分，包括记忆、腰痛、耳鸣、盗汗、脱发齿摇、尿及性功能、舌脉等方面，总得分≥7 分则该证候成立，得分越高症状越突出。

2.2.4 血清Hcy 疗程前后采集患者清晨空腹外周静脉血3 mL，以3000 r/min、半径15 cm，离心10 min，分离血清-70 ℃保存，采用荧光偏振免疫法检测Hcy含量。

2.2.5 安全性 记录治疗过程中出现的不适症状、次数、对症处理及预后等。

2.3 疗效标准 以MoCA 评分、ADL 评分作为主要疗效评价指标[8]。显效：MoCA 评分提高大于4 分，且ADL 评分提高大于6 分；有效：MoCA 评分提高3 分或4 分，且ADL 评分提高3～6 分；进步：MoCA、ADL 评分均提高1 分或2 分；无效：MoCA、ADL 评分减低或未提高。总有效率=（显效+有效+进步）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 运用SPSS 22.0 软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用例数和百分比[n（%）]表示，采用χ2检验；P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 脱落病例情况 共脱落8 例，其中观察组脱落5 例，因治疗次数或疗程不能坚持；对照组脱落3 例，因接受其他改善认知障碍的治疗，依从性差。

3.2 两组患者一般资料比较 观察组男44 例，女36 例，年龄（65.15±12.01）岁，病程（1.20±0.64）年，受教育年限：＞11 年者13 例，≤11 年者67 例，合并心脏疾病46 例，高血压58 例，高血脂46 例，糖尿病12例；对照组男45 例，女35 例，年龄（66.62±11.40）岁，病程（1.19±0.52）年，受教育年限：＞11 年者15 例，≤11 年者65 例，合并心脏疾病50 例，高血压63 例，高血脂43 例，糖尿病14 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 两组患者ADL、MoCA 评分及中医证候积分、血Hcy 比较 治疗前，两组患者ADL、MoCA 评分及中医证候积分、血Hcy 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者ADL、MoCA 评分较治疗前均有所升高，中医证候积分、血Hcy 水平较治疗前均有降低（P＜0.05）。治疗后，上述指标变化观察组较对照组更显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VCIND 患者治疗前后ADL、MoCA、中医证候积分及血Hcy 比较（）

表1 两组VCIND 患者治疗前后ADL、MoCA、中医证候积分及血Hcy 比较（）

注：对照组予调节血压、血糖、血脂、抗血小板聚集等基础治疗和口服盐酸多奈哌齐片；观察组在对照组基础上联合调神益肾法针刺；VCIND 为非痴呆性血管性认知障碍；ADL 为日常生活自理能力量表；MoCA 为蒙特利尔认知评估量表；Hcy 为血同型半胱氨酸；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.4 两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率88.0（66/75）%，对照组总有效率74.0（57/77）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VCIND 患者临床疗效比较[例（%）]

3.5 安全性 观察组出现2 例胸闷、出冷汗等晕针症状，经短暂平卧、少量补充能量后继续治疗；对照组1 例出现短暂头晕，经诊疗排除器质性疾患，完成治疗。其余患者未出现明显不适反应。

4 讨论

流行病学调查显示，老年人卒中后VCIND 发展为痴呆的风险可能是正常人的3 倍[1]。目前西医尚缺少治疗VCIND 和VD 的特效药物，运用改善脑循环、脑代谢类药物、胆碱酯酶抑制剂、脑保护制剂等来改善认知功能，有一定疗效，但不良反应较多，价格偏高，不能满足该病长期治疗的需要[9]。研究显示，针刺治疗可以有效提高VCIND 患者MoCA、延迟记忆、ADL 等评分，效果优于药物组[8]，在减少药物治疗的不良反应方面，针刺治疗同样体现出了优势[10-11]。动物实验证实，电针可能通过减轻认知障碍模型大鼠海马神经细胞损害，改善大鼠神经功能缺损评分[12]。故本研究从中医辨证论治的实际应用出发，采取针刺联合西药干预VCIND 肾精亏虚证，观察联合治疗的疗效及可能的优势。

VCIND 属中医“健忘”“善忘”范畴。《杂病源流犀烛》中提到：“中风后善忘”，明确了中风与认知障碍的因果联系。《医学心悟》言：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。”肾藏精生髓，脑为髓海，脑髓有赖于肾精的濡养。太溪是肾经原穴，是肾虚诸证必取腧穴。心为五脏六腑之大主，心神失养，可令人健忘，其原穴神门是治疗痴呆的要穴。《内经》有关于“少阴为枢”的记载，枢为转轴，少阴是阴阳相生互化的关键所在。心、肾二脏归属于少阴经，五行分属火、水，心火下通于肾，温煦肾水以益肾精，化生脑髓；肾水上濡于心，心气养而心火不亢，以益心血而主神[13]，少阴在阴精的化生处于枢纽地位。故取手足少阴之原穴、输穴神门、太溪，以调少阴枢机及心、肾二脏，促进阴精转化，益精填髓以治本；取足三里健运后天脾胃，气血精微生化不息。百会、神庭是治疗认知损害的高频选穴[14]，电针二穴可以保护脑神经，发挥安神益智的功效。该处方调神益肾，精炼简便，易于推广运用。

盐酸多奈哌齐片是改善轻、中度痴呆症状的主要药物之一，用量上5 mg/d 至少维持4 周后达到稳态血药浓度，经临床疗效、安全评价，可增加到10 mg/d。与对照组6 周后加量比较，本研究中观察组多奈哌齐片用量保持了最低有效剂量，治疗后观察组MoCA、ADL 评分及中医证候积分改善更明显，一方面证实了针刺联合多奈哌齐片治疗VCIND 肾精亏虚证的疗效优势，另一方面也提示，联合治疗在疗效肯定的情况下，减少了多奈哌齐片的维持剂量，有减少药物不良反应的潜力。

Hcy 具有神经毒性，高Hcy 可促进神经细胞凋亡，在脑血管病发生、发展中发挥着一定作用，是脑血管病、认知障碍的独立危险因素[15]。多项研究提示，Hcy 与VD 患者的病情进展可能呈正相关[16]。本研究中，针刺联合盐酸多奈哌齐治疗显著降低了VCIND患者血Hcy 水平，针刺治疗是否通过改善血Hcy 水平起效，有待进一步明确。