早期肠内营养支持联合无创双水平气道正压通气对COPD合并呼吸衰竭患者预后的影响

夏万昱，艾辉，韩若东

(亳州市人民医院 a.急诊科，b.重症医学科，安徽 亳州 236800)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸内科常见疾病，以气流阻塞为主要特征，其病因尚不明确。目前认为，COPD的发病与全身慢性炎症反应关系密切[1]。COPD发生后随病情进展，患者可发生呼吸衰竭、肺源性心脏病等并发症，其中呼吸衰竭是最常见的并发症，约60%的COPD患者伴有呼吸衰竭症状[2]。而COPD合并呼吸衰竭的患者常伴有营养不良，营养不良又会加重患者病情，影响治疗效果[3]。无创双水平气道正压通气是一种无创呼吸支持模式，可促进患者排痰功能的恢复，纠正呼吸衰竭，提高肺功能，但此方式不能改善患者营养不良的情况，为保证治疗效果，临床需辅以其他干预措施[4]。早期肠内营养支持是一种补充营养支持的方式，常用于手术、创伤或进入重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者营养的输入，可提高患者的营养水平[5]。但临床关于早期肠内营养支持联合无创双水平气道正压通气对COPD并发呼吸衰竭患者预后影响的研究报道较少。本研究旨在探讨早期肠内营养支持联合无创双水平气道正压通气对COPD合并呼吸衰竭患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2021年2月亳州市人民医院收治的100例COPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为对照组和试验组，每组50例。纳入标准：①均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[6]中COPD的诊断标准；②经影像学检查证实；③均伴有呼吸衰竭表现；④患者及家属均签署了知情同意书。排除标准：①存在精神异常或认知功能障碍者；②伴有其他脏器严重器质性病变者；③合并消化道出血或其他影响肠内营养支持的疾病者；④伴有严重的免疫性疾病者。其中，对照组男33例、女17例；年龄 52～70岁，平均(61.37±4.57)岁；病程1～10年，平均(5.37±2.71)年；合并基础疾病：高血压18例、高脂血症10例、糖尿病12例。试验组男34例、女16例；年龄52～70岁，平均(61.41±4.63)岁；病程1～10年，平均(5.42±2.68)年；合并基础疾病：高血压19例、高脂血症11例、糖尿病11例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经亳州市人民医院伦理委员会批准同意。

1.2治疗方法 两组患者均给予常规基础治疗，其中对照组在此基础上给予无创双水平气道正压通气治疗，具体操作如下：接入呼吸机装置(北京普朗新技术有限公司生产，型号：NLF-200A)，采用口鼻面罩与单向阀，设置S/T模式，给氧，吸气压力、呼吸频率、吸入氧浓度、呼气压力、氧流量分别维持在12～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、14～20次/min、30%～50%、4～6 cmH2O、5～8 L/min，同时给予部分肠外营养支持，3 d后尝试经口进食，连续治疗10 d。

试验组在对照组的基础上给予早期肠内营养支持，留置鼻胃营养管，在开始治疗第1天给予500 ml肠内高营养多聚合剂营养液(江苏费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产，批号：180126)，3 d逐渐增加至1 500 ml。根据患者病情拔除鼻胃营养管，随后改为口服营养液，连续治疗10 d。

1.3观察指标 ①营养指标。治疗前与治疗10 d后抽取患者静脉血4 ml，以离心半径12 cm、3 500 r/min离心10 min，获取上清液，采用溴甲酚绿终点法检测白蛋白水平；采用免疫透射比浊法检测总蛋白水平；采用速率散射比浊法检测转铁蛋白水平；采用免疫比浊法检测前白蛋白水平。②肺功能指标。治疗前与治疗10 d后采用肺功能仪(安徽电子科学研究所生产，型号：PFT-B)检测两组患者的第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second，FEV1)、呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)。③免疫指标。治疗前与治疗10 d后抽取患者静脉血4 ml，以离心半径12 cm、3 500 r/min离心10 min，获取上清液，采用免疫透射比浊法检测免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG水平；采用流式细胞仪[上海赛默飞世尔科技(中国)有限公司生产，型号：Attune NxT]检测患者血清样品中CD4+、CD4+/CD8+T细胞水平。④观察并记录两组患者的预后情况，包括临床症状消失时间、呼吸功能恢复时间、ICU住院时间、住院时间。⑤观察治疗期间两组的不良反应发生情况，包括呼吸相关性肺炎、腹胀、二重感染等。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后营养指标比较 治疗前后白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。治疗前，两组患者的白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平均高于治疗前，且试验组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组COPD合并呼吸衰竭患者治疗前后营养指标比较

2.2两组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗前后FEV1、PEF的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间FEV1、PEF的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；FEV1、PEF的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。治疗前，两组患者的FEV1、PEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的FEV1、PEF均高于治疗前，且试验组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组COPD合并呼吸衰竭患者患者治疗前后肺功能指标比较

2.3两组患者治疗前后免疫指标比较 治疗前后IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。治疗前，两组患者的IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治疗前，且试验组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组COPD合并呼吸衰竭患者治疗前后免疫指标比较

2.4两组预后情况比较 试验组的临床症状消失时间、呼吸功能恢复时间、ICU住院时间、住院时间均短于对照组(均P<0.01)。见表4。

表4 两组COPD合并呼吸衰竭患者的预后情况比较

2.5两组不良反应发生情况比较 治疗期间，试验组发生呼吸相关性肺炎2例、腹胀1例，总不良反应发生率为6.00%(3/50)；对照组发生呼吸机相关性肺炎3例、二重感染1例，总不良反应发生率为8.00%(4/50)，两组的总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.154，P=0.695)。

3 讨 论

COPD是一种难治性慢性疾病，具有较高的发病率与病死率。流行病学研究显示，40岁以上人群COPD的发病率从1%上升至8%～10%，甚至更高，已成为当今世界导致人类死亡的第四大病因，到2030年可能上升至第3位，给公共健康造成严重威胁[7-9]。临床上，多数COPD患者常伴有呼吸衰竭，若对其通气改善不及时，会导致患者预后较差[10]。目前常采用无创双水平气道正压通气改善患者的通气状态，维持患者正常氧气供需，具有疗效确切、无创、便捷等优势[11]。但在临床治疗过程中，多数患者因治疗时间过长、机械辅助通气、能量消耗过大等因素导致不同程度的营养不良等情况出现[12]。营养不良不利于疾病的恢复，且增加并发症的发生风险，影响患者预后[13]。基于此，应及早给予患者营养支持，以保障治疗效果。肠内营养支持是一种安全性高、价格低廉的营养方式，不仅能有效保护肠道黏膜屏障，预防肠黏膜萎缩及肠源性感染；同时还能减少肠道细菌、内毒素的移位，从而避免肠衰竭及病情恶化[14]。肠内营养支持主要通过鼻饲管或口服的形式提供营养物质，营养物质经消化道分解、吸收转化为供人体利用的营养分子，从而改善患者的营养状况[15]。白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白是机体血液中的主要蛋白质，维持机体的正常功能，上述蛋白质水平可反映患者体内的营养状况[16-17]。本研究结果显示，治疗后两组患者的白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平均高于治疗前，且试验组高于对照组(P<0.05)。与李敏和刘建波[18]的研究结果相符，提示早期肠内营养支持联合无创双水平气道正压通气有利于改善患者的营养状况。

尽管多数COPD患者经无创双水平气道正压通气治疗后肺功能有所恢复，但作用效果有限，为了更好地恢复患者肺功能，本研究在无创双水平气道正压通气的基础上实施早期肠内营养支持，结果显示，治疗后两组患者的FEV1、PEF水平均高于治疗前，且试验组高于对照组(P<0.05)。该结果与杨亚明和王剑锋[19]的研究结果一致，提示早期肠内营养支持联合无创双水平气道正压通气能促进患者肺功能的恢复。可见，营养支持能提高气道黏膜防御功能，利于通气恢复，降低患者炎症反应，从而促进肺功能恢复。当机体营养不良时，不仅会延缓患者肺功能的恢复，还可使患者胸腺、脾、淋巴结、肠以及阑尾等淋巴组织萎缩，导致患者免疫功能下降[20]。但当机体营养充足时，可改善患者免疫系统，促进机体合成免疫物质，提高患者免疫功能。苏永超等[21]研究显示，早期肠内营养能有效提高急性COPD并发呼吸衰竭患者的血清CD4+、CD4+/CD8+水平。本研究结果显示，治疗后两组患者的IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治疗前，且试验组高于对照组(P<0.05)。与上述研究相符，提示早期肠内营养支持联合无创双水平气道正压通气能进一步恢复患者免疫系统，促进免疫因子的合成与分泌，从而提高患者免疫功能。同时，本研究结果显示，试验组临床症状消失时间、呼吸功能恢复时间、ICU住院时间、住院时间均短于对照组(均P<0.01)，且两组的总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示早期肠内营养支持联合无创双水平气道正压通气可加速改善患者的临床症状，缩短患者恢复时间，安全性佳，其原因可能为早期肠内营养支持更有利改善患者的营养状况，促进患者肺功能与免疫功能的恢复，从而加速患者预后。

综上所述，COPD合并呼吸衰竭患者应用早期肠内营养支持联合无创双水平气道正压通气治疗能有效提高其营养状况，改善肺功能及免疫力，改善患者预后，且安全性佳。