不同组织瓣修复小腿皮肤软组织缺损伴骨外露

程二林，阿不来提·阿不拉，王 鑫，任 鹏

骨骼重建和恢复肢体功能是肢体修复重建的主要目标，修复肢体缺损的创面是实现这一目标的基础[1]。小腿创伤后容易致皮肤软组织缺损伴骨外露，临床上常常应用皮瓣、肌皮瓣修复能更好地控制感染。根据小腿皮肤软组织缺损的位置、大小、软组织损伤程度及周围血管的情况，选择一种安全、有效的皮瓣或肌皮瓣修复非常重要[2]。2001年5月～2020年10月，我科采用不同组织瓣修复252例小腿皮肤软组织缺损伴骨外露患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组252例，男167例，女85例，年龄17～52岁。受伤原因：交通事故伤132例，碾压伤33例，医源性切口感染坏死87例。小腿缺损部位：上段36例，中段57例，下段159例。根据创面的大小、位置、感染程度及周围软组织血管情况选择不同皮瓣、肌皮瓣修复。① 178例采用不同供血方式的小腿带蒂皮瓣修复：腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段74例；腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复26例，其中修复小腿中段10例、下段16例；腓动脉穿支皮瓣修复小腿下段6例；胫后动脉穿支皮瓣修复72例，其中修复小腿中段21例、下段51例。② 36例采用游离皮瓣修复：股前外侧游离皮瓣移植30例，其中修复小腿中段18例、下段12例；背阔肌游离肌皮瓣移植修复小腿中段6例。③ 38例采用比目鱼肌肌瓣转位加皮片修复，其中修复小腿上段36例、中段2例。小腿皮肤软组织缺损面积6 cm×4 cm～28 cm×12 cm。设计面积7 cm×5 cm～32 cm×8 cm。供区创面直接缝合或皮片移植。

1.2 术前处理急诊或慢性感染创面患者入院后急诊行扩创术，有内固定装置的取出内固定装置，外固定支架固定胫骨骨折。定期行小腿扩创术，待患肢肿胀消退、创面清洁且肉芽生长良好后行皮瓣转位术或移植术。入院后至手术时间1～3周。术前根据不同穿支血管的解剖结构，采用彩色多普勒超声标记出各动脉发出的穿支浅出点。同时检测胫前、胫后主干血管及伴行静脉。

1.3 手术方法全身麻醉或局部麻醉。① 腓肠神经营养血管皮瓣修复:皮瓣轴线为腘窝中点至外踝与跟腱中点的连线，皮瓣的旋转点定在外踝上4～7 cm，皮瓣蒂部带筋膜宽4 cm左右。根据设计线切开皮瓣，在深筋膜切取含有内外侧腓肠神经支、腓肠神经营养血管及小隐静脉的皮瓣，分离至旋转点，松止血带，确定皮瓣血运良好后于明道将皮瓣转至受区缺损创面。② 腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复:沿小腿三头肌与腓骨长肌之间切开，于小腿中下段显露标记的腓动脉穿支血管浅出点。确定旋转轴点，于小腿后外侧切取包含小隐静脉、腓肠神经及带完整深筋膜的皮瓣。③ 腓动脉穿支皮瓣修复：于小腿中下段显露标记的腓动脉穿支血管。游离穿支血管，将不包含腓肠神经、小隐静脉的皮瓣转移受区修复创面。④ 胫后动脉穿支皮瓣修复：以标记的胫后动脉穿支为皮瓣的旋转轴点，根据创面大小和旋转轴点的位置设计皮瓣。切取的皮瓣包含胫后动脉穿支、大隐静脉、隐神经及完整深筋膜，将血运可靠的皮瓣从明道转移至受区缺损创面。⑤ 股前外侧游离皮瓣修复：标记出髂前上棘和髌骨外缘连线中点3 cm内的穿支，以标记的穿支为设计皮瓣的中心，髂前上棘和髌骨外缘连线为皮瓣的轴线，根据创面的形状设计出切取的皮瓣。先切开皮瓣外侧，在显微镜下探查到旋股外侧动脉降支穿支血管穿入皮瓣内，切开皮瓣内侧缘，游离皮瓣，沿穿支血管蒂向深部解剖，直至旋股外侧动静脉降支，将源血管断蒂后，皮瓣移植覆盖到小腿缺损创面，旋股外侧动静脉与小腿受区动静脉吻合。⑥ 背阔肌游离肌皮瓣移植修复：以肩胛下动脉处为上点，髂后上棘为下点，以此两点的连线作为轴线。做前侧切口，将背阔肌与前锯肌间分离，找到胸背血管与神经及其入肌点后，切开皮瓣后缘，肌膜与筋膜间断缝合固定，结扎切断沿途肋间血管穿支，将胸背动脉降支与胫前动脉或胫后动脉吻合，胸背静脉与大隐静脉或小隐静脉相吻合。⑦ 比目鱼肌肌瓣转位加皮片修复：在胫骨后缘与跟腱之间自内踝上1 cm处做与胫骨平行的切口，止于膝关节下2～5 cm，逐层切开，仔细辨认腓肠肌的内侧缘与比目鱼肌的边缘，沿肌间隙钝性分离，分离出比目鱼肌与内、外腓肠肌。游离出拇长屈肌，探查到营养比目鱼肌的穿支血管，根据缺损创面确定肌瓣旋转蒂部，结扎远端穿支。将以胫后动脉近侧端为蒂的内侧比目鱼肌肌瓣旋转至受区，在肌瓣上移植中厚皮片用予修复。

1.4 术后处理选用敏感抗生素治疗，并预防血管痉挛、血栓形成。注意保暖，禁烟，避免蒂部受压，每小时观察1次皮瓣血运。术后定期复查，遵医嘱进行合理功能锻炼。

2 结果

患者均获得随访，时间5～72个月。术后16例不同供血方式的小腿带蒂皮瓣部分坏死，其中15例为腓肠神经营养血管皮瓣修复，1例为胫后动脉穿支皮瓣修复。2例游离皮瓣或肌皮瓣发生血管危象，其中1例股前外侧游离皮瓣发生静脉危象，经过静脉取栓后再次吻合皮瓣后成活；1例背阔肌游离肌皮瓣发生静脉危象，手术挽救后仍致皮瓣坏死，创面经换药后愈合。比目鱼肌肌瓣转位加皮片移植全部成活。末次随访时，所有缺损创面愈合，受区皮瓣、肌皮瓣外观均有轻度臃肿，患者恢复行走功能。

典型病例见图1～7。

图1 患者，男，42岁，右侧胫骨骨髓炎，胫腓骨远端骨折术后胫骨外露，皮肤软组织缺损面积12 cm×5 cm，采用腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复，设计面积14 cm×7 cm A.右小腿下段软组织皮肤缺损伴胫骨外露外观；B.转移腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣覆盖外露胫骨外观；C.术后10 d外观,皮瓣成活；D.术后18个月外观，皮瓣质地良好，缺损创面愈合 图2 患者，男，24岁，右侧胫腓骨骨折，皮肤软组织缺损伴骨外露，皮肤软组织缺损面积20 cm×12 cm，采用腓动脉穿支皮瓣修复，设计面积21 cm×6 cm A.右侧小腿皮肤软组织缺损伴胫骨外露外观；B.转移腓动脉穿支皮瓣覆盖外露胫骨外观；C.术后2周外观，皮瓣成活；D.术后36个月外观，缺损创面愈合，皮瓣质地良好 图3 患者，男，52岁，左侧胫腓骨开放粉碎性骨折，皮肤软组织缺损伴骨外露，皮肤软组织缺损面积15 cm×9 cm，采用股前外侧游离皮瓣修复，设计面积16.0 cm×9.5 cm A.左小腿皮肤软组织缺损伴胫骨外露外观；B.股前外侧游离皮瓣覆盖外露胫骨外观；C.术后3个月外观，皮瓣肿胀，创面愈合；D.术后26个月外观，小腿创面愈合，皮瓣质地良好 图4 患者，男，51岁，右侧胫骨骨髓炎，胫骨骨折术后钢板外露，皮肤软组织缺损面积12 cm×5 cm，采用胫后动脉穿支皮瓣修复，设计面积16 cm×6 cm A.右侧胫骨及内固定外露外观；B.取出内固定，清除感染病灶后外观；C.转移胫后动脉穿支皮瓣覆盖外露胫骨外观；D.术后5年外观，皮瓣外形美观 图5 患者，男，44岁，左侧胫腓骨开放骨折，皮肤软组织缺损伴骨外露，皮肤软组织缺损面积28 cm×10 cm，采用背阔肌游离皮瓣修复，设计面积30 cm×8 cm A.左小腿软组织缺损伴胫骨外露外观；B.转移背阔肌游离肌皮瓣覆盖外露胫骨外观；C.术后3 d外观，皮瓣成活；D.术后5年外观，皮瓣外形良好 图6 患者，男，45岁，小腿被铲车铲伤致下段胫骨外露，皮肤软组织缺损面积6 cm×4 cm，采用腓肠神经营养血管皮瓣修复，设计面积7 cm×5 cm A.右小腿远端软组织缺损伴胫骨外露外观；B.腓肠神经营养血管皮瓣设计；C.转移腓肠神经营养血管皮瓣覆盖外露胫骨外观；D.术后6个月外观，创面愈合 图7 患者，男，34岁，右侧胫骨骨髓炎，胫骨骨折术后骨外露，皮肤软组织缺损面积7 cm×4 cm，采用比目鱼肌肌瓣修复，设计面积8 cm×5 cm A.转移比目鱼肌肌瓣修复覆盖外露胫骨外观；B.术后61个月外观，创面愈合

3 讨论

3.1 小腿皮肤软组织缺损伴骨外露的修复选择小腿皮肤软组织缺损伴骨外露是严重创伤引起或由术后并发症造成。可用于修复小腿软组织缺损的皮瓣很多，应根据损伤部位、面积、程度决定选用邻近带蒂组织或游离组织移植或肌皮瓣修复。张春 等[3]认为，对于面积大、感染严重的小腿软组织缺损创面，首选游离皮瓣或游离肌皮瓣。我们认为，根据小腿损伤的部位不同，小腿中下段前外侧皮肤软组织缺损可选用腓肠神经营养血管皮瓣、腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣、腓动脉穿支皮瓣修复，小腿中下段内侧皮肤软组织缺损可选用胫后动脉穿支皮瓣，游离皮瓣或肌皮瓣可修复胫腓骨中下段大面积皮肤软组织缺损的创面，采用带蒂肌瓣修复胫腓骨前方中上段较小的皮肤软组织缺损为宜。

3.2 不同供血方式的小腿带蒂皮瓣修复的特点及疗效① 腓肠神经营养血管皮瓣是修复小腿皮肤软组织缺损应用最多的皮瓣。该皮瓣切取简便，容易掌握，不损伤主干动脉，邻接小腿皮肤软组织缺损创面，因此在修复小腿下段前方、外侧及足踝部软组织缺损中应用广泛。因突出的胫骨嵴、旋转轴点高、皮瓣在小腿后外侧，所以修复内踝及小腿下段内侧较为困难。该皮瓣常常因静脉回流障碍而发生坏死，因此术中结扎小隐静脉干，皮瓣内小隐静脉与小腿浅静脉吻合，可减少静脉血倒灌皮瓣内引发的静脉回流障碍，降低皮瓣坏死率[4-5]。但该皮瓣在修复时无效软组织浪费大，且有第二供区损害，供区多需切取皮片移植修复。② 腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣是带有穿支及腓肠神经固有血管共同供血的双重血供皮瓣，能够跨过胫骨嵴修复小腿中下段前内侧皮肤软组织缺损。该皮瓣血供丰富，切取创伤小，术后皮瓣成活有保障，手术风险较小，在临床上运用非常广泛[6-7]。由于穿支皮瓣不携带深筋膜、肌肉和骨组织，皮瓣蒂部容易旋转，能够修复小腿前方和内侧的软组织缺损，但抗感染能力较弱，切取面积有限，仅为较小块缺损创面修复。③ 胫后动脉穿支皮瓣适合小腿内侧皮肤软组织缺损、胫骨外露的患者[8]。胫后动脉在小腿浅深两层肌间隙内发出多个穿支，同时含有隐神经营养血管，神经与血管之间存在大量的链式血管网。因此，该皮瓣的血供十分丰富，术后皮瓣坏死率较低。但该皮瓣切取面积有限，前方不超过胫骨嵴以免造成供区胫骨外露，皮瓣近端通常不超过小腿上1/3。

3.3 游离皮瓣修复的特点及疗效① 股前外侧游离皮瓣修复小腿大面积软组织缺损、复杂创面具有明显优势。该皮瓣穿支血管恒定，血供可靠，抗感染能力强，有利于减少静脉血栓的形成，但不适合肥胖的患者[9]。② 背阔肌游离肌皮瓣能修复小腿巨大面积缺损、感染严重的复杂创面[10]，皮瓣供区隐蔽，血管解剖位置恒定，血管口径粗，血运非常丰富；皮瓣质地厚实、容易切取，具有较强的抗感染能力。肌皮瓣受胸背神经支配，在小腿后内侧肌肉缺损时，缝合胸背神经可重建动力肌功能。但是背阔肌游离肌皮瓣术后外形臃肿，对于肥胖的患者，皮瓣切取的供区切口张力大直接闭合容易裂开。

3.4 比目鱼肌肌瓣转位的特点及疗效比目鱼肌肌瓣转位加皮片移植适合修复小创面，在小腿中、上段前方胫骨外露时首先选择该皮瓣。胫后动脉、腓动脉同时向比目鱼肌供血，皮瓣的血供丰富，术后抗感染能力强。王立夫 等[11]认为，比目鱼肌主要功能是在站立时维持小腿与足之间的稳定。因此，采用比目鱼肌肌瓣对下肢功能损失较小。

综上所述，不同供血方式的小腿带蒂皮瓣切取简单，但因局部血管破坏及软组织条件差常常无法选择，且术后容易发生皮瓣远端部分坏死，不能修复小腿皮肤软组织损伤较大的创面；游离皮瓣适合修复小腿缺损创面大、损伤较重的创面，但其需要显微技术吻合血管，手术难度大且有动静脉危象发生率；比目鱼肌肌瓣血供丰富，术后抗感染能力强，手术切取简单，但该皮瓣修复部位有限。因此，对于小腿皮肤软组织缺损伴骨外露的修复，术前必须仔细评估创面的位置、大小及周围血管的情况，选择较为安全、有效、合适的皮瓣修复，再加上个性化处理原则才能达到满意的临床疗效。