人工真皮覆盖联合自体刃厚皮片移植修复大面积深度皮肤软组织缺损创面

欧校冉，赵虹谨，李 霞，范声宁，李春晓

由高能量外伤导致的患者大面积皮肤软组织缺损常合并深部骨、肌腱、神经和血管外露，污染较重，若创面处理不当容易导致严重感染，预后较差。传统治疗方法多采用皮瓣移植进行修复，但其对手术操作技术要求高，供区损伤较大，且术后创面外观臃肿。人工真皮材料是异体脱细胞真皮支架，作为一种成分和结构与人体自然皮肤接近的替代物受到了临床医师的关注，并将其广泛应用于瘢痕整形、烧伤、创伤等领域[1]。2019年1月～2020年9月，我们采用Lando®人工真皮(深圳兰度医疗器械有限公司，国械注准20173461356，型号BAS-1208)覆盖联合自体刃厚皮片移植修复35例大面积深度皮肤软组织缺损创面患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 合并四肢骨、肌腱外露创面，面积>7 cm2，需要移植皮肤进行修复。② 患者的全身情况不适合做皮瓣移植或不愿接受供区二次伤害而自愿要求行人工真皮治疗。③ 患者及家属签署知情同意书。排除标准：① 创面感染严重。② 年龄>70岁。③ 合并心脑血管、肝肾或造血系统等严重的全身性疾病。④ 对人工真皮材料过敏。⑤ 合并糖尿病、皮肤病或其他自身免疫性疾病。⑥ 长期使用激素治疗。

1.2 病例资料本组35例，男20例，女15例，年龄4～54岁。手部7例，上臂11例，足部10例，小腿7例。创面面积10 cm×7 cm～33 cm×15 cm。合并伤：肱骨骨折7例，尺骨骨折7例，桡骨骨折3例，胫骨骨折8例，指骨骨折2例，肩关节脱位6例，肘关节脱位5例。伤后至手术时间2～17 h。

1.3 术前处理常规检测血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原以及细菌培养等评估感染情况；检测肝肾功能、血糖、生化指标评估患者全身情况；检查四肢血管彩超或CT血管造影评估肢体血供情况。手术均由同一组医师完成。

1.4 手术方法全身麻醉。① 清创术：合并骨折或脱位患者一期先行骨折及关节复位克氏针或外固定架固定术治疗。术中对皮肤软组织缺损创面彻底清创、彻底止血后用负压封闭引流敷料覆盖创面并持续进行负压吸引，压力维持在40～53 kPa，1～2周后拆除。观察创面肉芽组织新鲜程度，直到创面肉芽组织较新鲜且无明显感染征象后再进行人工真皮移植术。② 人工真皮移植术：0.9%氯化钠溶液冲洗创面后用碘伏纱布覆盖。按创面形状修剪Lando®人工真皮，面积略大于创面，以超过缺损区域1～2 cm为宜。将人工真皮材料先置于0.9%氯化钠溶液中浸泡2 min，然后覆盖于创面，间断缝合固定。人工真皮表面打孔，确定人工真皮无张力后再次负压吸引持续10～14 d，可见肉芽组织长入人工真皮内，骨及肌腱外露被覆盖、创面呈粉红色即可行自体刃厚皮片移植术，否则应按上述方法再行人工真皮移植术。③ 自体刃厚皮片移植术：取自体刃厚皮片(厚度0.2～0.3 mm)移植，常规荷包加压包扎或负压封闭引流敷料覆盖。本组供区均为患者大腿外侧或前外侧。

1.5 术后处理常规给予抗感染及局部换药治疗。皮片移植术后7～10 d拆除敷料，观察植皮成活情况、供区恢复时间及瘢痕情况，包括瘢痕的颜色、增生大小和色泽恢复情况。术后6个月评价患者植皮区外观及功能恢复情况。

2 结果

清创术后负压封闭引流更换次数：更换1次17例，更换2次18例。3例骨及肌腱外露区域未被完全覆盖，残留少量肌腱及骨外露，面积约4 cm×5 cm，经二次人工真皮移植后完全被肉芽组织覆盖。人工真皮移植术后均未见血肿、积液、感染及坏死灶。自体刃厚皮片移植术后7～10 d皮片均成活，未见严重积液和感染。患者均获得6个月随访。末次随访时，愈合创面外观平整，皮肤颜色略深于周围正常皮肤，痛觉、触觉及温度觉恢复满意，局部瘢痕增生不明显；供区均无明显色素沉着、无破溃及坏死，皮肤色泽及质地接近周围皮肤，无明显瘢痕增生。

典型病例见图1、2。

图1 患儿，男，8岁，车祸致右侧肱骨髁开放骨折并上臂及前臂大面积皮肤撕脱伤，采用人工真皮联合自体刃厚皮片移植修复 A、B.一期清创术中照片，清创后肘关节内侧有约2 cm×3 cm骨外露，皮肤缺损面积约22 cm×12 cm；C.感染控制后二期行人工真皮覆盖修复术照片，人工真皮皮片大小分别为12 cm×6 cm和12 cm×8 cm; D.二期术后3周照片，肉芽组织生长良好，完全覆盖创面; E.三期植皮术后 3个月照片，创面愈合良好，外观平整，皮肤颜色略深于周围正常皮肤；F.术后6个月照片，创面肤色接近周围皮肤，无明显瘢痕增生 图2 患者，男，51岁，因重物砸伤致左小腿远端及足皮肤大面积坏死，采用人工真皮联合自体刃厚皮片移植修复 A.外院急诊清创负压封闭引流术后5 d创面照片，皮肤缺损面积18 cm×12 cm；B.二次清创术后创面照片，大面积皮肤软组织缺损及骨外露，创面面积33 cm×13 cm，骨外露面积8 cm×3.5 cm；C.创面感染控制后覆盖人工真皮照片，人工真皮皮片大小分别为18 cm×8 cm和15 cm×5 cm; D.人工皮覆盖后2周照片，骨外露消失，创面肉芽组织红润；E.自体刃厚皮片移植术后3周照片，皮片成活良好；F.术后2个月照片，创面完全愈合

3 讨论

3.1大面积软组织缺损创面合并骨及肌腱外露的病理特点① 大面积软组织损伤伴骨及肌腱软组织外露的患者，因创面范围大，损伤严重，常常并发严重污染。若处理不当，易发生创面及深部组织感染。② 大面积皮肤软组织损伤后造成皮肤防御系统受到严重损坏，外界细菌易感染创面，对患者的生命健康造成严重威胁[2]。③ 如果处理不及时，没有进行有效引流，将会导致感染和坏死范围扩大[3]，严重者可致残或致死。

3.2人工真皮联合自体刃厚皮片移植治疗的优势① 彻底清创术后采用人工真皮移植覆盖肌腱及骨外露创面，可诱导肉芽组织生长覆盖外露肌腱及骨质，在此基础上自体皮片移植修复创面，相对于皮瓣移植而言，手术操作简单，基层医院即可开展。② 无需取自身皮瓣移植。自体刃厚皮片移植兼具表皮与真皮支架结构，厚度适宜，修复后创面色泽、质地较好，有弹性。而对供区的损伤也明显减轻，瘢痕增生较少，这样就可以达到供区和受区兼顾的结果，减轻患者痛苦[4-5]。③ 术后主要是换药及抗感染治疗，处理简单。不存在皮瓣移植不成活或皮瓣坏死风险，同时也避免了皮瓣转移对肢体造成的二次损伤。④ 外露骨及肌腱未被肉芽组织完全覆盖者，完全覆盖区域可先移植厚刃皮片，未覆盖区域二次行人工真皮移植术，待创面覆盖后再行自体皮片移植，可减少患者住院时间。⑤ 最大限度地保留患肢外观，提高患肢整体的功能和美观。本组35例大面积皮肤软组织缺损患者经彻底清创、采用人工真皮覆盖后，除3例骨及肌腱外露面积较大患者需二次人工真皮覆盖外，其余均顺利完成自体刃厚皮片移植，创面愈合好，外观较为满意。

3.3注意事项① 彻底清创。感染对创面愈合影响很大，如果发生感染，应在感染控制后再移植人工真皮，否则炎性分泌物难以完全引流，将导致手术失败，影响创面愈合。② 术中应尽量去除已坏死的肌腱，但仅是干燥而未见感染及溶解的肌腱可保留，并尽量保留有活性的腱膜，以利于肌腱的后期修复，愈合后创面耐磨性好[6-7]。③ 术中人工真皮覆盖范围以超过创面区域1～2 cm为宜，以利于新生血管及成纤维细胞从周围浸润长入[8]。④ 本组患者创面面积较大，植入人工真皮应打孔以利引流，防止形成血肿，并促进人工真皮血管化[9]。如果合并肌腱外露应注意避免在肌腱外露区打孔，防止肌腱干燥坏死，否则后期需肌腱移植修复。⑤ 为防止因关节活动影响人工真皮的固定效果，可以在关节处打入克氏针辅助固定。⑥ 本组3例因骨外露较大，人工真皮移植后，肉芽组织未能完全覆盖创面，经二次清创后再次采用人工真皮覆盖外露区域。所以术中应注意计算创面及骨、肌腱外露面积大小，统计一期创面愈合面积临界值，为临床应用提供参考。

综上所述，人工真皮可以帮助骨、肌腱外露创面形成内层类真皮支架样肉芽组织，联合刃厚皮片移植后可以有效修复大面积皮肤软组织创面，解除了患者创面难以修复的困境，减少了受区皮片移植继发挛缩及供区切取刃厚皮片移植引发瘢痕增生明显等问题的发生。