妊娠期李斯特菌6例宫内感染的超声诊断及临床分析

李媛媛，李雪梅，朱爱艳，栾玉爽（通信作者）

（航空总医院超声科 北京 100012）

单核细胞李斯特菌属于厚壁菌门，是革兰氏阳性菌，目前国际上公认的李斯特菌的菌株包括默氏李斯特菌、格氏李斯特菌、西尔李斯特菌等[1]，其中能够引发疾病的是单核细胞李斯特菌。资料显示[2]，李斯特菌病在全世界范围内年发病率仅为（1～10）/100万，其对健康人的影响较小，仅可导致轻度胃肠炎，但免疫功能缺陷、新生儿、妊娠女性等均是李斯特菌的易感人群，其中妊娠女性尤其是妊娠晚期易被李斯特菌感染，其原因可能与细胞免疫水平降低有关，同时可能经胎盘传播，造成宫内感染，引起胎儿感染，造成一系列不良结局[3]。目前，诊断宫内感染的金标准包括胎盘病理诊断、细菌培养及新生儿血培养阳性，但病理诊断耗时较长，而细菌培养阳性率较低[4]。而超声检查操作方便，能及时发现宫内感染的异常表现，因此本文就李斯特菌母婴感染的超声声像图表及临床症状进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年12月在航空总医院诊治并血培养确诊的6例妊娠期李斯特菌感染患者。孕妇年龄为27～30岁，平均年龄（28.50±1.12）岁；就诊时间为3 h～3 d，平均就诊时间（1.02±0.23）d；体温38～39 ℃，平均（38.34±0.32）℃。最常见临床症状中5例发热（83.33%），3例腹痛（50.00%）、2例上感样症状（33.33%）、1例胎动减少（16.67%），1例阴道出血（16.67%）。孕妇合并症方面：合并亚临床甲减3例（50.00%），妊娠期糖尿病1例（16.67%），1例乙肝携带者（16.67%）；发病季节均为秋、冬季；于妊娠晚期（＞28 w）发病。孕妇既往身体健康，孕早期均无感冒、发热、病毒感染病史，6例均为头胎且是单胎妊娠。

1.2 方法

仪器使用Philips IU22、Philips EPQ5、Voluson E8超声诊断仪，频率为（1.0～5.0）MHz的凸阵探头，选择胎儿检查预设条件。

细菌培养：在美国BD公司生产的BACTEC FX全自动血培养仪配套的血培养瓶内接种无菌体液标本血液，进行培养，若存在细菌生长，则在法国Bio Merieux公司生产的血琼脂平板上接种生长的细菌，并进行分纯培养。将剩余标本划线后接种于血琼脂平板，置5% CO2孵育箱，培养24～48 h，设置温度为37℃。

胎盘组织：在中性甲醛液（10%）中置入送检胎盘，时间为1～3 d，纵行切开每隔1 cm（从母体至胎儿面），再次固定7 d（浸入10%中性甲醛液）；各取1块胎盘子体面、胎盘母体面，采用不同浓度的乙醇（80%、90%、95%、100%）脱水2 h，后石蜡包埋。将标本切片（4～6 μm）后，铺片，烤片染色后，经显微镜观察。由我院两名副主任病理科医师进行复查后，共同书写病理报告。

鉴定细菌：以灰白色不透明的中等大小菌落为李斯特菌在培养基上的主要表现形式，伴β溶血现象，微湿，革兰阳性短杆状为镜下革兰染色。

超声检查：采用飞利浦公司生产的IU22彩色多普勒超声仪，对探头进行调整后，进行节段检查法，全面检查胎儿全身器官及组织，并记录超声表现如胎儿水肿、宫内缺氧等情况。

1.3 诊断标准

李斯特菌宫内感染诊断标准[5]：妊娠期出现发热、腹痛、胎动或胎心监护异常等临床症状，同时包括下列任意一项：①从采集标本（咽部分泌物、阴道分泌物等非无菌部位）中检出李斯特菌；②从采集标本（脑脊液、胎膜、血液中等无菌部位）中分离出李斯特菌，同时胎盘病理结果为绒毛膜羊膜炎；③新生儿李斯特菌诊断标准：新生儿出生3天内采集标本（粪便、脑脊液及血液）中测出李斯特菌，且伴呼吸异常、发热等临床症状。

妊娠合并诊断：妊娠合并亚临床甲减根据《妇产科学》[6]制定；妊娠期糖尿病根据《妇产科学》[7]制定；妊娠期合并慢性乙型肝炎根据《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[8]制定。

2 结果

2.1 诊断结果

经鉴定后，共有明确李斯特菌妊娠期感染者6例（均为血液样本），另外3例因新生儿血标本中检测出李斯特菌。在送检的胎盘病理结果中，6例均提示绒毛膜及三根血管壁见大量中性粒细胞浸润，符合绒毛膜羊膜炎诊断；其中1例胎盘中见部分绒膜梗死及梗死灶。

2.2 妊娠妇女与其胎儿随访

所有妊娠妇女住院时间为13～19 d，平均住院时间为（15.29±2.01）d。胎儿方面，5例早产（28～37 w），1例足月生产；其中1例因胎盘早剥、5例因当天或一天后胎心监护异常，均行急剖腹产术。羊水均为Ⅲ度污染，其中1例（为足月产）伴粪染、臭味。6例妊娠期李斯特菌感染孕妇及新生儿临床资料及见表1、表2。

表1 6例妊娠期李斯特菌感染孕妇临床资料

表2 6例李斯特菌感染新生儿临床资料

2.3 超声检查结果

6例患者均行超声检查。1例孕足月者超声检查未见异常；5例（28～37 w）中，1例于胎盘中上部与子宫肌壁间可见范围约2.9 cm×1.0 cm的无回声区，边界欠清，考虑胎盘早剥；1例于就诊当天行生物物理评分5分，次日评分为3分，胆囊壁水肿增厚，厚约0.3 cm（图1），胎儿腹腔内见游离积液，最大液深约1.3 cm，脐动脉S/D 4.1（图2），提示胎儿水肿、宫内缺氧可能性大；1例仅单纯羊水多（AFV 12.1 cm）；1例脐动脉S/D 3.8；1例超声检查未见异常。患者超声表现见表3。

表3 常见宫内感染超声声像

图1 胆囊壁水肿增厚

图2 腹腔积液及脐动脉S/D增高

2.4 转归

6名妊娠妇女在胎儿娩出后经积极抗感染治疗恢复良好，无其他病灶转移如中枢神经系统感染，转归良好。

胎儿方面，5名新生儿因早产儿转院，1例足月儿因宫内窘迫、新生儿败血症收入本院治疗。经随访，病程8～37 d，6例均出现胎儿宫内窘迫，羊水Ⅲ度污染，新生儿败血症，其中2例行腰穿后于脑脊液培养出李斯特菌，同时脑脊液细胞学及生化为典型的细菌性脑膜炎改变，确诊新生儿化脓性脑膜炎，一患儿因家庭原因，入院8 d后放弃治疗，新生儿死亡，另外5例经积极治疗存活至今。

3 讨论

妊娠期宫内感染可以发生胎膜早破、绒毛膜炎羊膜炎，引发早产、产后出血等并发症，而母婴垂直性感染最为严重，可引起胎儿各种不良结局，如流产、早产、死胎、发育异常、新生儿感染等。可引起宫内感染的病原体大致可分为病毒、原虫、衣原体、支原体、螺旋体和细菌感染，本文所研究的李斯特菌属于细菌感染范畴[9]。由于李斯特菌广泛存在于自然界，其对外界环境的抵抗力强。以往的研究指出[9]，妊娠期妇女感染李斯特菌的风险明显高于非孕妇女，其风险高达114.6倍。

我国妊娠期李斯特菌的病例报道很少，且多为散发病例[10]，但有文献[11]表明李斯特菌实际感染率是被低估的，实际发病人数远远大于临床确诊病例数。本组病例均发生在妊娠晚期，属于急性发病，临床表现有发热，白细胞、CRP、降钙素原升高，腹痛，阴道出血，胎动减少，上感症状，由此可见妊娠期感染李斯特菌无特异性临床特征。妊娠早、中期感染常见不良结局是流产、死胎，晚期则是早产、胎儿或新生儿宫内感染，本组6例晚期妊娠发病者则多出现早产、羊水Ⅲ度污染、胎儿心率减慢、胎动减少以及新生儿败血症、脑膜炎情况。文献报道[8]，胎龄越小，体重越低，患儿临床表现越严重，预后越差，30%新生儿预后不良，但本文中无论是早产儿还是足月儿，新生儿败血症是100.0%，脑膜炎是33.3%，除1例家属放弃治疗，余5例病程为19～37d，可见感染李斯特菌的新生儿病情凶险，病程时间明显延长。而母体患病情况则相对较轻，病程较短，根据临床情况进行紧急剖腹产的终止妊娠后，给予正确抗生素治疗即可痊愈。

产前宫内感染的诊断在临床工作中存在极大不确定性，主要确诊依据为病原学检查，而感染的孕妇绝大多数并无明显临床症状，某些宫内感染常规血清学检查并不适合在孕期普遍开展[12]。近年来，超声检查在评判胎儿宫内情况方面得到广泛应用，人们对胎儿生长发育、结构形态和部分功能评估有了深入的认识，常见的胎儿宫内感染非特异性超声异常包括胎儿生长受限、水肿、侧脑室增宽、心内灶性强回声、脑积水、小头畸形、心脏畸形、肝脾肿大、肠管强回声、羊水量异常[9]。从本组病例来看，孕妇在入院时即刻进行了超声检查，除1例足月产和1例早产孕妇超声检查未见异常，其余出现了胎盘早剥、胎儿腹水、脐血流S/D增高、胎心率异常、羊水多等超声非特异性表现，而胎盘早剥的病例发病前并无妊高征、腹部外伤、不良生活史等导致早剥的原因存在。

综上所述，妊娠期感染李斯特菌是急症，容易垂直传播并导致新生儿感染，加重患儿诊疗病程。超声诊断宫内感染是常用的辅助诊断方法之一。但本文中病例数较少，无法对李斯特菌引起的宫内感染所致超声异常表现得出全面的总结与分析，今后将扩大样本量，总结超声上的异常表现及其他类细菌所致宫内感染的差异性超声研究。