结直肠癌：难缠的“富贵病”

左志贵

62岁的何老伯3年前直肠癌术后恢复顺利，生活饮食均挺好，非常庆幸自己得了直肠癌还能享受幸福的晚年生活。然而，不幸的是最近他的老伴杨阿婆因肠梗阻住院检查又发现结肠癌，且因肿瘤太大已经出现肠梗阻只能做肠造口手术，年过古稀之年还要带造口袋生活，杨阿婆苦不堪言。看到老伴如此痛苦，何老伯非常自责，长吁短叹，责怪是自己的肠癌传染给老伴，如果不是自己老伴就不会这样遭罪了。

结直肠癌当然不会传染，但夫妻二人共同生活几十年，相同的饮食习惯或许是一大祸首。而年龄、烟酒、肥胖等也是夫妻俩罹患疾病的重要诱发因素。

研究表明，结直肠癌的发生主要和以下因素相关：

遗传因素 在结直肠癌患者中有25%～30%的患者属于遗传性结直肠癌，凡直系亲属中有1人患结直肠癌，那么风险增加2～3倍；而直系亲属中有两人患结直肠癌，那么风险增加4～5倍；如果直系亲属中有3人患结直肠癌且符合林奇综合征诊断标准，不进行干预者患结直肠癌概率高达60%～70%。因此，对结直肠癌患者家系进行结直肠癌筛查具有重要意义。

年龄因素 随着年龄的不断增长，人体基因突变的概率明显增加，同时人体对突变基因进行修复的能力则逐渐下降，因此随着年龄增长结直肠癌的发病率也逐渐增加，特别是50岁以后发病率明显升高。临床上，结直肠癌也以老年患者为主，因此结直肠癌是一种名副其实的“老年癌症”。

饮食习惯 高脂肪、高蛋白、低纤维素、低维生素是诱发结直肠癌的重要因素之一。从流行病学数据分析来看，世界上结直肠癌发病率最高的为欧洲、北美、日韩等经济发达地区，在我国也是东部沿海经济发达地区结直肠癌发病率较高，其中上海市发病率最高，2019年中国肿瘤杂志报道上海发病率为59.5/10万，所以说结直肠癌也俗称为“富贵病”。何老伯与杨阿婆共同生活几十年，具有相同的饮食习惯，何老伯从青年时期就无肉不欢，以高脂肪高蛋白饮食为主，正是这些共同的饮食生活习惯导致他们夫妻先后患癌。

過度饮酒 含酒精饮品会增加包括结直肠癌在内的各类癌症的患病风险。流行病学数据显示，虽然少量饮酒并不会增加结直肠癌风险，但是过度饮酒会增加疾病患病风险，而且乙醇摄入量和结直肠癌的发病风险呈剂量相关性，如果平均每日饮酒量超过75克，每增加10克则结直肠癌的发病风险增加7%。2020—2022年美国癌症协会的数据显示，美国大约13%结直肠癌患者发病归因于过度饮酒。

缺乏运动 体力活动是维持人体健康的重要因素，而缺乏体力运动则与结直肠癌发病密切相关。一项共纳入144万欧美人群的队列研究数据发现，与休闲时间体力活动水平处在后10%的人群相比，前10%人群的结直肠癌发病风险降低了16%。

吸烟 烟草种植中摄取的放射性物质在燃烧中可以破坏人体正常细胞基因，而对存在癌基因细胞的DNA破坏更明显，同时吸烟还会引起人体免疫功能的损伤，导致人体清除癌细胞的能力降低，从而促进基因突变致癌。吸烟对结直肠癌发病风险的影响呈现剂量反应关系，吸烟量每增加10支/天，结直肠癌发病风险增加7.8%。据2020—2022年美国癌症协会数据显示，大约有12%结直肠癌归因于当前或者曾经吸烟，吸烟者患结直肠癌的风险比不吸烟者高50%。

肥胖 研究表明，肥胖与结直肠癌、食管癌、宫颈癌等多种恶性肿瘤的发病风险提高相关，BMI（体重指数）增加与男性结直肠癌风险增加有关，同时结直肠癌风险随腰围的增加而增加。美国癌症协会数据显示，肥胖的男性患结直肠癌的风险比不肥胖的人高约50%，而肥胖的女性患结直肠癌的风险增加约10%。

其他肠道疾病 溃疡性结肠炎、肠道血吸虫病等肠道疾病也是结直肠癌发生的高危因素。

需特别提醒的是，结直肠癌高危人群患病概率明显高于普通人群，基于以上病因及流行病学资料归纳，高危人群主要包括以下几类：

（1）大便潜血试验阳性的40～75岁人群；

（2）一级亲属（父母、兄弟、子女）有结直肠癌病史；

（3）既往有结直肠息肉或者结直肠癌手术病史；

（4）有慢性胆道疾病史或胆囊切除史以及慢性阑尾炎病史或阑尾切除术；

（5）有炎症性肠病、家族性息肉病病史；

（6）长期吸烟喝酒、高脂高盐饮食以及缺少运动的人群。

除了高危人群，我们还要重视中危人群筛查。凡是没有任何消化道症状，也不属上述任何一类高危人群，只需年龄达到45岁则归为中危人群，因为从45岁开始结直肠癌发病率也会明显升高，所以需要进行密切监测。

结直肠是结肠和直肠的总称，总体分右半结肠（盲肠、升结肠、横结肠右半）、左半结肠（横结肠左半、降结肠、乙状结肠）和直肠。肿瘤部位不同，症状表现也有差异。

结肠癌 主要表现为排便次数增加，便秘或腹泻，粪便中带血、脓液或者黏液，还可以出现定位不确切的持续性隐痛。中晚期可以出现腹部肿块以及肠梗阻的症状，伴有不同程度的贫血、消瘦、乏力、低热等。其中右半结肠癌以全身症状、贫血和腹部肿块为主要表现，而左半结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻和便血症状更为明显。

直肠癌 主要表现为直肠刺激症状，如便意频繁、肛门下坠感、里急后重、排便不尽感。中晚期以后也可以出现脓血便以及肠梗阻症状。一旦直肠癌侵犯前列腺以及膀胱时还可以出现尿频、尿痛、血尿，侵犯骶前神经还可以出现骶尾部持续剧烈疼痛。

需注意的是，结直肠癌病程晚期出现肝转移都可以出现肝肿大、黄疸、腹水以及锁骨上淋巴结肿大。

结直肠癌筛查方法有很多种，针对一般人群，具体方法大致分为两类：（1）基于粪便的筛查方法，包括高度敏感的粪便潜血试验、高度敏感的粪便免疫化学试验、多靶点粪便DNA检测等，其中高度敏感的粪便潜血试验因价格低廉方便使用更广泛。（2）视觉检查结直肠的改变，包括电子结肠镜检查、气钡双重造影、CT结肠成像、活动乙状结肠镜检查、胶囊内镜检查等。

一般来讲，电子结肠镜检查依然是目前大肠癌筛查的最佳方法，其直观有效，不仅可以直接检查肠道，同时还可以去除可疑的病变。但是对一般人群进行普遍性肠镜筛查成本太大，也没有必要，目前采取的是通过问卷调查及粪便检查，一旦列为以上高危人群才进行电子结肠镜检查，可以对病变进行活检和切除。

针对高危人群，最有效的筛查方法是电子结肠镜检查。但是对不同类型的高危人群进行电子结肠镜筛查的开始时间及时间间隔不一样，对于一些特殊的遗传性结直肠癌尤其需要重视，例如家族性腺瘤性息肉病患者在青春期出现结肠息肉，不经治疗者于40岁左右均发生恶变，因此应于青春期16岁开始筛查，每1～2年1次结肠镜检查。林奇综合征患者应从20岁开始随访，每1～2年行全结肠镜检查1次，40岁以后每年检查1次。

其他高危人群类型应该在被确定为高危人群后立即行电子结肠镜检查，如果检查结果正常可以间隔3～5年复查，一旦发现息肉需立即切除，不幸发现肠癌则需按肠癌的临床治疗策略及时治疗。

结直肠癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医中药治疗，需要根据患者的分期、身体状况、家庭条件等情况选择不同的治疗方案，总体而言是以手术为主的综合治疗策略。

手术治疗是大结直肠癌主要治疗方法，早期结直肠癌患者可通过手术痊愈，中期患者手术后需要辅助化疗提高总体治疗效果，手术常采用根治性切除及区域淋巴结清扫，根据癌肿所在部位确定根治切除范围及具体的手术方式。根据实际情况，可采用传统开腹手术、腹腔镜手术或机器人手术。晚期结直肠患者需要结合化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医中药治疗等多种治疗方法，一旦有机会行手术切除则进行手术治疗，手术是最终能否获得治愈的最重要手段。

放疗是通过放射线杀死肿瘤细胞的一种方法，包括术前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等，对于直肠癌来说目前主张采用术前放疗，不仅放疗效果更好，而且副作用更小。使用化学药物杀灭癌细胞的方法即化疗，结直肠癌常用药物包括氟尿嘧啶类、伊利替康、奥沙利铂等，化疗具有杀灭远处微小病灶减少复发机会、延缓复发转移时间和控制病情进展等作用，需注意的是，化疗前要严格评估患者身体情况。

近年来不断发展的分子靶向治疗、免疫治疗在结直肠癌的治疗中起着越来越重要的作用，同时中医中药在结直肠癌的治疗过程中也可起到一定的辅助作用。

在结直肠癌的危险因素中，只有年龄和遗传因素不可控制，其他因素都是可以改变的，只要做好以下几点，可以有效地降低患结直肠癌的风险。

1.结直肠癌筛查。筛查可以在没有明显症状的时候就发现结直肠癌，早发现早治疗至关重要。过去几十年美国通过筛查使结直肠癌发病率和死亡率明显下降。

国内外结直肠癌大数据统计显示，45岁以下人群结直肠癌发病率较低，而大于45岁的人群大肠癌发病率明显上升，在结直肠癌患者占比中最高。所以国内外多个结直肠癌筛查指南建议从45岁开始对普通人群进行筛查，通常建议从45岁开始每10年做1次结肠镜检查。如果有家族史或其他高风险因素，医生可能会根据不同高危人群建议更早、更频繁地进行检测。

2.健康的饮食。一是多吃植物性食物。研究发现，以大量水果、蔬菜、豆类和全谷物为主的饮食可以降低患结直肠癌和其他癌症的风险。

2015年的一项研究发现，与大量消费肉类的典型美国饮食相比，以植物为基础的饮食可将患大肠癌的风险降低49%。另一项研究得出结论是以植物为基础的饮食对多种癌症具有很明显的益处，同时几乎不会产生不良副作用。

二是少吃红肉和腌制肉类如牛排、午餐肉和热狗，可以显著降低患结直肠癌的风险。2005年的一项欧洲研究对478000名男性和女性进行了跟踪调查，发现那些吃最多紅肉（每天5 盎司或更多）的人比那些吃最少红肉（每天不到 1 盎司）的人更容易患结直肠癌。2015年的一项荟萃分析发现，吃红肉和加工肉类导致结直肠癌的风险增加20%～30%。

3.定期进行锻炼。定期锻炼可以帮助我们控制体重并降低患结直肠癌的风险。锻炼的好处远不止这些，锻炼还可以提振精神，改善心理健康，帮助睡眠，这些都是降低结直肠癌发病风险的重要因素。2019年一项研究发现，体育锻炼不仅可以预防大约15%的结直肠癌，还可以降低确诊大肠癌后的死亡风险和复发率，人们可以通过定期的体育锻炼将患结直肠癌的风险降低24%。2017年的一项研究还发现，久坐不动的生活方式，特别是长时间看电视、工作时久坐和总坐姿时间与成人结直肠癌增加有关。

4.控制体重。超重或肥胖会增加患结直肠癌的风险，而健康饮食和定期锻炼可以帮助我们控制体重，从而降低患结直肠癌的风险。据美国国家癌症研究所的数据，超重或肥胖的人患结直肠癌的可能性比没有这种情况的人高30%。此外，高体重指数（BMI）与大肠癌风险增加有关，尤其是男性。

5.不要吸烟。一项针对180000多人的为期12年的研究发现，吸烟与结直肠癌风险之间存在关联。根据这项研究，目前长期吸烟者的风险最大。在40岁之前戒烟或者戒烟31年后风险降低。另一项2020年的荟萃分析发现，吸烟会增加患结直肠癌的风险，风险随着吸烟的强度和持续时间线性增加，而随着戒烟而降低。

6.避免饮酒。饮酒与患结直肠癌风险增加有关，而减少或避免饮酒可以降低患结直肠癌风险。最好不要喝酒，如果必须喝酒则一定要控制量。美国癌症协会建议男性每天不超过2杯，女性每天不超过1杯。