络虚通补法联合揉筋正脊手法对椎动脉型颈椎病患者颈肌MRI影像学指标及颈椎功能的影响

杨波 陈清清 储红英

椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是较常见的颈椎病类型，因椎—基底动脉供血不足所致[1]。CSA病情隐匿，患者普遍存在眩晕，还可能伴视物不清、颈项部僵硬等症状。既往调查数据显示CSA好发于中、老年人群，近些年CSA患病人群呈低龄化趋势[2-3]。中医综合疗法治疗CSA能取得较满意的临床效果[4]。依据“筋骨并重、骨正筋柔”理论，针对“骨错缝、筋出槽”的病理基础，有研究选用揉筋正脊手法，通过柔筋正骨、理气通络、整复错位等，促使“骨合缝、筋入槽”，恢复椎体稳态，维持“筋束骨、骨张筋”[5]。本研究选取的CSA病例辨证分型均属气虚血瘀型，宜从虚论治、从瘀论治。依据“久病入络”理论，立足本研究选取CSA病例的证型特征与病因病机分析结果，本研究拟采用络虚通补法，以补为体、以通为用，运用“补虚通络”治则治疗气虚血瘀CSA，恢复椎动脉供血，实现治病目的[6]。本研究尝试采用络虚通补法联合揉筋正脊手法治疗CSA，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2019年1月至2021年12月间海安市中医院收治的80例CSA患者，按随机数字表法分2组，对照组(n=40)女22例，男18例，年龄35～55岁，平均年龄(43.56±4.49)岁，病程0.9～2.9年，平均病程(1.83±0.51)年；研究组(n=40)女25例，男15例，年龄34～58岁，平均年龄(44.03±4.78)岁，病程0.8～3.2年，平均病程(1.94±0.46)年。经统计分析，两组患者的基础资料间不存在差异，具有可比性(P>0.05)。

本研究已通过海安市中医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)均诊断为CSA[7-8]，经影像学检查等证实；(2)中医辨证分型均属气虚血瘀型[8]；(3)可正常沟通、交流，认知清楚；(4)自愿参与本次研究，且知情同意。

1.3 排除标准

(1)4周内接受过CSA相关治疗；(2)耳源性眩晕等所致眩晕；(3)恶性肿瘤，或患有严重皮肤病；(4)精神疾病；(5)颈椎存在骨折、结核等；(6)重要脏器功能障碍。

1.4 脱落标准

(1)未按治疗方案治疗；(2)患者主动退出；(3)失访。

1.5 治疗方法

对照组：给予基础药物。盐酸氟桂利嗪胶囊(上海中华药业有限公司，规格5 mg，批号：20180904)口服，10 mg/次，每晚1次，4周。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效比较 疗效评价标准[8]：(1)治愈：CSA相关症状消失，颈部活动恢复正常，正常生活与工作不受任何影响；(2)显效：CSA相关症状基本消失，颈部活动轻微受限，正常生活与工作受到轻微影响；(3)有效：CSA相关症状部分消失，颈部活动受限，正常生活与工作受到影响；(4)无效：CSA相关症状未消失，颈部活动明显受限，无法正常生活与工作。计算各组的总有效率。

1.6.2 颈肌MRI影像学指标比较 治疗前后均用3.0 T超导型磁共振扫描仪与头颈部联合线圈进行成像，用软件测量双侧胸锁乳突肌与双侧斜方肌的长径、短径。

1.6.3 改良颈性眩晕症状与功能评估(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[9]评分、颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)[10]评分比较 治疗前、后各评测1次，ESCV对眩晕(16分)、颈肩痛(4分)、头痛(2分)、日常生活及工作(14分)、心理及社会适应(8分)五大项予以量化评分，总分44分，CSA患者得分越高表明症状越轻、病情越好；NDI包括10个项目，各项目评分0分～5分，NDI总分0分(颈椎功能障碍程度低)～50分(颈椎功能障碍程度高)。

1.6.4 血流动力学比较 治疗前、后均进行经颅多普勒彩色超声检查，记录椎—基底动脉血流动力学指标，共4项：(1)收缩期峰流(peak systolic velocity，Vs)；(2)平均血流速度(mean velocity，Vm)；(3)血管搏动指数(pulsatility index，PI)；(4)阻力指数(resistance index，RI)。双侧检查，检测椎动脉、基底动脉，取均值即可。

1.6.5 血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)、一氧化氮(nitric oxide，NO)比较 治疗前、后，采集患者空腹肘正中的外周静脉血3 mL，抗凝、离心，留取血清，以酶联免疫吸附法检测TXA2、NO水平。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 疗效比较

研究组总有效率为95%，较对照组高，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组CSA患者临床疗效比较(例)

2.2 颈肌MRI影像学指标比较

治疗后研究组的双侧胸锁乳突肌长径、短径较治疗前均减小(P<0.05)，双侧斜方肌长径、短径较治疗前均增大(P<0.05)，且研究组的双侧胸锁乳突肌长径、短径较对照组小(P<0.05)，双侧斜方肌长径、短径较对照组大(P<0.05)。见表2。

表2 两组CSA患者颈肌MRI影像学指标比较

2.3 ESCV评分、NDI评分比较

治疗后两组的ESCV评分较治疗前均增高(P<0.05)，NDI评分较治疗前均降低(P<0.05)，且研究组的ESCV评分较对照组高(P<0.05)，NDI评分较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组CSA患者ESCV评分、NDI评分比较

2.4 血流动力学比较

治疗后两组的Vs、Vm较治疗前均增大(P<0.05)，PI、RI较治疗前均减小(P<0.05)，且研究组的Vs、Vm较对照组大(P<0.05)，PI、RI较对照组小(P<0.05)。见表4。

表4 两组CSA患者血流动力学比较

2.5 TXA2、NO水平比较

治疗后两组的TXA2水平较治疗前均降低(P<0.05)，NO水平较治疗前均升高(P<0.05)，且研究组的TXA2水平较对照组低(P<0.05)，NO水平较对照组高(P<0.05)。见表5。

表5 两组CSA患者TXA2、NO水平比较

3 讨论

CSA归属传统医学中“眩晕”范畴，“瘀滞不行，皆能眩晕”(《直指方》)明确“瘀”是CSA的基本病机之一，当以散瘀为主；“上虚则眩”(《内经》)强调“虚”是CSA的基本病机之一，当以治虚为主。本研究选取CSA病例均属气虚血瘀型，宜采用“补虚通络”的治则，理气养血、疏通络脉，能显著减轻CSA相关症状。络虚通补法现已广泛用于骨伤科疾病的诊疗中。《临证指南医案》记载：“大凡络虚，通补最宜。”本研究以补阳还五汤进行治疗，方中黄芪益气补虚，赤芍散瘀止痛，川芎活血行气、调经补虚，红花活血散瘀、通畅经络、消肿止痛，桃仁、当归尾均能活血散瘀，地龙通经活络。补阳还五汤组方中重用补气药，与此同时伍用少量活血药，气旺血行、瘀散络通，故诸症向愈。《素问·六节藏象论篇》记载：“骨正筋柔，气血以流……则骨气以精。”《医宗金鉴》指出：“筋可束骨，诸筋从骨。”从中医角度分析CSA的病理基础，其在于“骨错缝、筋出槽”，因此，本研究将“筋骨并重、骨正筋柔”作为CSA的治疗思想，采用揉筋正脊手法治疗CSA，揉筋手法(治筋伤)与正骨手法(治骨伤)并用，筋骨同调，“骨合缝、筋入槽”自然能恢复椎体稳态，有效消除颈部异常应力，恢复颈部血供，重建颈椎生物力学平衡，防治CSA。基于上述分析，本研究将中药方剂内服与揉筋正脊手法外治，一方面从整体出发，增强整体机能，另一方面重视局部治疗，重建颈椎生物力学平衡，能充分发挥各治疗策略的优势，为临床诊治CSA(气虚血瘀型)提供可行性疗法，为本研究创新之处。

本研究采用络虚通补法联合揉筋正脊手法治疗CSA，表1、表3结果提示，络虚通补法联合揉筋正脊手法能提高CSA的疗效，减轻CSA患者的症状，改善颈椎功能。表2结果提示，络虚通补法联合揉筋正脊手法有助于调节CSA患者的颈部肌肉。调节颈部肌肉或许是络虚通补法联合揉筋正脊手法治疗CSA的机理之一，通过改善双侧胸锁乳突肌与双侧斜方肌的形态，以有效维持颈椎动力平衡。表4结果提示，络虚通补法联合揉筋正脊手法能改善CSA的椎—基底动脉血流动力学。分析原因可能是，络虚通补法能恢复血液濡养功能，而本研究中采用的补阳还五汤具有益气活血、补虚通络的功效，能改善局部微循环、恢复血供。现代药理学研究表明，黄芪能改善血流动力学[11]；川芎纠正椎—基底动脉供血不足[12]。揉筋正脊手法能放松粘连软组织、复位颈椎关节，重建颈椎生物力学平衡，有效解除颈交感神经压迫，促进脑部血液灌注恢复。NO能结合血管平滑肌细胞中相应受体(鸟苷酸环化酶)，以舒张血管[13]。TXA2为血管活性代谢产物，其能够促进血小板聚集、血管收缩[14]。表5结果提示，络虚通补法联合揉筋正脊手法用于治疗CSA，有助于调节TXA2、NO水平。究其原因可能在于，揉筋正脊手法能恢复受迫椎动脉，以及络虚通补法能补虚通络、畅通气血。从现代医学角度出发，络脉系统与微血管形态结构较接近，功效一致。络虚通补法的实质在于改善血管功能[15]。揉筋正脊手法能作用于交感神经，消除其异常兴奋状态，抑制节前、节后神经纤维功能，相应地可以扩张血管、改善血流。

综上所述，络虚通补法联合揉筋正脊手法能提高CSA的疗效，减轻症状，改善颈椎功能、椎—基底动脉血流动力学，调节颈部肌肉与TXA2、NO水平。