胎儿胸内高回声病变的超声诊断与鉴别诊断

丁明旭

(临沂市河东区人民医院，山东 临沂 276034)

超声检查所见胎儿胸内以高回声为表现的病变种类较多，较为常见的有先天性肺囊性腺瘤样畸形、隔离肺等，各种胸内高回声病变的严重程度及其预后各有不同。因此，产前明确诊断胎儿胸内高回声病变的性质，有助于临床对胎儿预后的评估，对于病情严重者可以尽早采取处理措施。现对产前超声诊断的23例胎儿胸内高回声病变进行回顾性分析，总结超声诊断的要点及其鉴别诊断等。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2008年6月—2019年6月在本院行产前超声检查发现胎儿胸内高回声病变23例临床资料，本组病例均经磁共振或术后病理确诊。孕妇年龄22-35岁，平均(26.8±3.7)岁；初产妇20例，经产妇3例。

1.2仪器与方法 使用GE Voluson E8、Voluson 730 expert、Logiq 9、Philips iu 22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0-5.0 HMz，孕妇均取仰卧位，进行常规全面观察胎儿、胎盘、羊水及脐带等，了解胎儿生长发育情况，测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长、羊水最大前后径或羊水指数、脐动脉血流S/D、RI、PI。胎儿胸部扫查，采用矢状切面、横切面、冠状切面等，部分测量胸围、心胸比等。对于胎儿胸内高回声病变，均留取超声图像及其相关资料。

2 结果

超声表现：先天性肺囊性腺瘤样畸形11例，位于右侧7例、左侧4例，均显示为肺部高回声团块，回声均匀8例，内部见较小的无回声区3例(典型病例见图1)。隔离肺8例，位于左肺基底部7例，位于右肺基底部1例；呈叶状5例、三角形3例；呈团块高回声，回声均匀，边界清晰；彩色多普勒超声检查，8例均显示肿块的系统动脉源自胸主动脉(见图2)。支气管闭锁3例，位于右侧2例、左侧1例；均显示患侧肺明显增大、回声增强，闭锁远端支气管扩张，内为液性区；纵膈向健侧移位(见图3)。先天性高位气道梗阻综合症1例，显示喉、气管回声局部中断，远端扩张、内为液性区；双肺明显增大，肺实质回声增强，膈肌下移，纵膈居中，心脏相对较小、略向前移位。

3 讨论

超声诊断胎儿胸内高回声病变要做到对胎儿胸部多切面扫查，一旦发现病变，全面了解病变的部位、大小、形态、内部回声情况以及血供来源等。在对其超声图像全面分析的基础上，进一步明确病变的性质。

各种胎儿胸内高回声病变，因其病理特征的不同，超声所见也就各有特点。胎儿先天性肺囊性腺瘤样畸形，也称为先天性肺囊性腺瘤样囊肿或先天性肺囊性腺瘤样病变，发病率约占胎儿先天性肺部疾病的25%，其特征类似于错构瘤，是一种良性的异常肺组织，主要表现为细支气管过度生长性的肺发育异常[1-2]，往往位于一个肺叶，95%累及肺的一叶或一段，约85%单侧发病，且多为右侧，病理上将其分为三型：①Ⅰ型，巨囊型，囊泡直径>2.0 cm，约占50%，此型预后良好；②Ⅱ型，混合型，囊泡中等大小，且较均匀，直径多在0.5-1.0 cm，占40%；③Ⅲ型，微囊型，由微小囊泡与肺组织融合而成，占10%；其超声表现也是根据其类型的不同而各异，Ⅰ型常为多个较大囊肿，呈无回声，周围可见高回声区，可累及一侧肺叶的部分或全部；Ⅱ型与Ⅰ型类似，但囊泡略小；Ⅲ型，因为囊泡太小超声不易分辨，呈类似实性病变的高回声团块状，病变较大者可导致心脏及纵隔受压移位、胸腹腔积液或胎儿水肿等发生[3]。本组所报道的11例，均为Ⅲ型腺瘤样畸形，超声所见呈高回声团块，仅有3例于高回声区内见到数个小的无回声区。

胎儿隔离肺，又称肺隔离症，是肺组织的胚胎团块，被认为是肺实质中的“岛屿”，隔离肺的肿块与支气管之间没有明确交通，系统动脉供血是其特点[4]。隔离肺比较罕见，占先天性肺畸形的0.15%-6.45%，男女比例约为4∶1[5-6]。它分为叶外型和叶内型两种类型，叶外型隔离肺90%发生在左侧胸腔内，常见部位是下肺叶与膈肌之间，也有个别病例发生于胸廓上部和胸廓中部等部位；叶内型隔离肺98%发生在下肺叶，60%在左侧，双侧者少见。叶外型隔离肺团块大部分位于胸膜包裹之外，约10%-15%位于膈内或膈下[6]，动脉供给主要是体循环，多为胸或腹主动脉分支，极少数血供来源于脾、胃、锁骨下动脉及肋间动脉。隔离肺超声所见主要表现在以下方面：①发生部位，隔离肺多见于左侧肺基底部；②病变形态，隔离肺高回声团块呈叶状或三角形，边界清晰；③系统动脉供血，彩色多普勒超声检查，可见隔离肺团块的血供来源于体循环[7]。隔离肺的发生部位、病变形态以及系统动脉供血这几个特点是与先天性肺囊性腺瘤样畸形鉴别的要点，特别是团块内血供来源于体循环，是明确诊断隔离肺的特征。它与支气管闭锁、高位气道梗阻综合症鉴别的关键，在于隔离肺高回声内没有充液的支气管结构，此外，隔离肺往往为局限性的高回声团块，一般很少涉及一侧或两侧肺。

胎儿支气管闭锁，发生机制为：①孕5-6周时，一团异常增值的细胞阻断了支气管芽的分化和继续分支所致；②在孕16周时，当所有的支气管完全发育时，相关组织的缺血和炎症所致的瘢痕导致继发性支气管闭锁，分为主支气管闭锁、叶支气管闭锁、段支气管闭锁三种类型；又分为中央型和外周型，中央型包括主支气管闭锁、叶支气管闭锁，好发于右肺；外周型段支气管闭锁和亚段支气管闭锁，好发于右上叶和左上叶。支气管闭锁罕见，特别是主支气管和段支气管闭锁。本组1例系主支气管闭锁，超声表现比较典型，但是段支气管闭锁诊断困难，因它与肺囊腺瘤、隔离肺等病理生理基础相同。支气管闭锁超声特征为：①闭锁远端支气管扩张，呈无回声“气道充液像”；②受支气管闭锁影响区域的肺明显增大、呈高回声表现；③高回声的肺内血液供应为肺动脉。一侧主支气管闭锁，超声所见与先天性高位气道梗阻综合症表现一致，不同点是后者病变涉及双侧肺部。一侧主支气管闭锁由于有高回声区内有“气道充液像”，与先天性肺囊性腺瘤样畸形、隔离肺容易鉴别[8]。

先天性高位气道梗阻综合症是喉或(和)气管梗阻的一种罕见畸形，通常是致死性的[9]。高位气道梗阻致使支气管分泌物滞留，并且由分泌物滞留继发肺膨胀。由于气道闭锁，引起肺内、外一系列的继发改变，包括闭锁水平以下的气道扩张，使肺脏过度膨胀并压迫推移纵膈、膈肌等。该病的超声表现非常典型，它主要表现为：①双肺对称性显著增大，肺实质呈高回声；②喉、气管回声局限性中断，远端可见扩张、内充满液体，呈无回声区，呈“气道充液像”；③纵膈、心脏居中，与肿大的肺脏相比，心脏相对较小。在诊断该病时，重点是抓住“气道充液像”以及双肺体积膨胀性增大的表现。这与肺囊腺瘤、隔离肺等局限性高回声病变容易鉴别。

总之，产前超声检查对于胎儿胸内高回声病变的检出率较高，各种高回声病变的定性诊断也不困难。产前超声检查对于胎儿胸内高回声病变要注重超声扫查的手法，做到检查全面细致，要善于寻找胎儿胸内异常回声，要认识到各种高回声病变的图像特征，通过分析、鉴别、总结等可获得满意的诊断效果。