四肢长骨骨折术后不愈合医疗损害法医学分析

刘 微，蔡有权，2，蔡继峰，3，常云峰，3，兰玲梅，3

（1.湖南省湘雅司法鉴定中心，湖南 长沙410013；2.湖南旺旺医院，湖南 长沙410016；3.中南大学 湘雅医学院，湖南 长沙410013）

四肢作为行走和劳作的主要功能器官，肢体长骨骨折对日常生活和工作的影响相对较大，故而骨折后是否能够顺利愈合，成为人们迫切关注的焦点。基于目前的医疗水平，大多数四肢长骨骨折在经过有效治疗后，通常均能如期愈合；同时也确有少部分四肢长骨骨折，由于各种不利因素的影响，可能会发生骨折不愈合（又称骨不连）。

骨折不愈合属于四肢长骨骨折术后并不少见的并发症之一，对于骨折不愈合的后续治疗相对较为复杂，治疗周期相对延长，不仅给伤者带来额外的经济负担，也会增加身心痛苦。同时，由于四肢长骨骨折不愈合，患肢不能及时得到充分的功能锻炼，往往后遗关节功能障碍，或者最终遗留肢体短缩。因此，骨折不愈合会给伤者带来直接的身心痛苦和经济损失，易引起医疗损害责任纠纷的发生。

本文以本中心在2011—2018年间办理的及“中国裁判文书网”2017—2018年度公布的相关案例为研究对象，对四肢长骨骨折术后不愈合的医疗损害案例中的相关影响因素进行统计、分析，以探讨该类医疗损害的主要特点，以期为医疗损害的预防提供参考，为相关鉴定提供借鉴。

1 材料与方法

1.1材料

从“中国裁判文书网”筛选下载2017—2018年度判决的涉及四肢长骨骨折术后不愈合的医疗损害判决书150份；搜集本中心在2011—2018年涉及骨科医疗损害的鉴定案例，从中筛选出涉及四肢长骨骨折术后不愈合的案例25例。

本中心案例纳入标准：（1）受理鉴定时间为2011年1月1日—2018年12月31日；（2）委托鉴定项目包括医疗过错及因果关系、参与度鉴定；（3）涉及医院的临床专科骨科；（4）骨折部位为四肢长骨，并行内/外固定术；（5）医疗过程中出现术后骨折不愈合。排除标准：（1）受理时间不符合要求的案例；（2）委托项目不符合要求的案例；（3）骨折部位不属于四肢长骨的案例；（4）未涉及术后骨折不愈合的案例。

“中国裁判文书网”判决书案例纳入标准：（1）结案时间限定为2017年1月1日—2018年12月31日；（2）案由为医疗损害责任纠纷；（3）涉及医院的临床专科为骨科；（4）骨折部位为四肢长骨，并行内/外固定术；（5）医疗过程中出现术后骨折不愈合。排除标准：（1）结案时间不符合要求的案例；（2）案由不符合要求的案例；（3）骨折部位不属于四肢长骨的案例；（4）未涉及术后骨折不愈合的案例；（5）判决书中医疗损害情况不明的案例。

1.2 调查内容

由于影响骨折愈合的因素较多，四肢长骨骨折术后骨折不愈合的影响因素亦呈多样性。本文统计内容包括伤者性别、年龄、医院等级、骨折部位及类型、术中植骨情况、骨折不愈合的原因及过错参与度，以尽可能全面地考量影响骨折术后不愈合的多种因素的构成情况。

1.3方法

查找本中心鉴定档案，搜集2011—2018年涉及骨科医疗过错鉴定案例，对“中国裁判文书网”2017—2018年度判决书进行检索筛选，下载涉及四肢长骨骨折术后不愈合的医疗损害责任纠纷的判决书，从上述两组资料中选择符合纳入标准的案例共计175例，制订表格，逐一登记，建立数据库，采用统计学描述数据分析。

2结果

2.1 性别与年龄分布

本文纳入的判决书中有6份对医疗损害责任纠纷中的患者姓名、性别、年龄进行了模糊化处理，其性别不详；其余169例中男性122例，女性47例。本文纳入的判决书中有25份年龄不详，其余150例中年龄最小者7岁，年龄最大者82岁；175例年龄分布见表1。

表1 年龄分布情况

2.2 医院等级分布

175例医疗损害责任纠纷案件，其中3例涉及两所医院，2例涉及三所医院，共涉及182所医院。上述182所医院的等级分布情况见表2。

表2 医院等级分布情况

2.3 四肢长骨骨折的部位及类型

175例医疗损害责任纠纷案件中，有1例骨折部位不详，仅描述为四肢长管状骨（考虑到作为上肢带骨的锁骨特殊性，本次将其纳入统计）骨折，其余174例四肢长骨骨折部位的分布情况见表3。

表3 四肢长骨骨折部位的分布情况

根据骨的原发性损伤情况，本文将四肢骨的骨折划分为简单骨折（即一根骨断裂为两段）、粉碎性骨折、开放性骨折及开放性粉碎性骨折。此外，本文选用案例中还包括陈旧性骨折术后出现骨折不愈合情况。175例中有1例骨折类型不详，其余174例四肢长骨骨折类型见表4。其中，73例四肢长骨粉碎性骨折案例中有10例在内固定术中植骨，26例四肢长骨开放性粉碎性骨折案例中有4例在内固定术中植骨，4例四肢长骨陈旧性骨折内固定术中均植骨。

表4 四肢长骨骨折类型构成情况

2.4 四肢长骨骨折术后不愈合的原因构成

四肢长骨骨折术后不愈合的原因构成较为复杂，部分判决书中记录情况不甚详细，本文仅就判决书中有明确记录的原因及本中心鉴定案例中的具体情形进行统计，其中部分案例所涉及骨折术后不愈合的因素为多种共存（表5）。

表5 四肢长骨骨折术后不愈合原因统计结果

2.5 过错与参与度

根据175例法院判决书判决结果及鉴定意见，对所涉及的182所医院的过错、参与度及判赔情况进行统计，结果见表6。

表6 182所医院的过错、参与度及判赔情况

3讨论

对于骨折不愈合的诊断，目前普遍认可的是美国食品与药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）标准（1986）：骨折治疗后9个月仍未愈合，且已有3个月无骨折愈合倾向者，认定为骨折不愈合。由于本文并非属于临床骨折研究，对于骨折不愈合的诊断标准不做严格要求。本文选用案例纳入标准中的骨折不愈合，为判决书中或鉴定材料中有临床诊断为骨折不愈合者的情形。

骨折愈合是骨折断端间的组织修复过程，是一个复杂的生理过程，最终结局是恢复骨的正常结构和功能。骨折愈合的基本要素包括：力学稳定性、足够的血供（即骨的血运）及骨和骨的接触，缺少这些因素中的一种或多种都易导致骨不连。此外，骨折愈合还有诸多影响因素，如感染、全身性因素（如糖尿病、骨质疏松、吸烟等）、患者的依从性等。

3.1 骨折不愈合原因分析

3.1.1 力学稳定性不足

骨折行内外固定术的目的是为了维持骨折断端已复位的解剖关系，为骨折愈合提供足够的稳定保证，为早期功能锻炼创造条件。凡是影响四肢长骨骨折内外固定术后力学稳定性的因素，均会成为术后不愈合的影响因素。本文所选175例医疗损害责任纠纷案件中，除32份判决书对四肢长骨骨折术后不愈合的因素未进行详细描述外，其余143例中有48例涉及内固定失效，可见力学稳定性在骨折愈合中的作用举足轻重。

四肢长骨非开放性骨折应用最多的治疗方式为内固定术，根据不同部位、不同类型的骨折选用合适的内固定物并合理置入是核心原则。术中选用的内固定物是钢板还是髓内钉、内固定物长度是否足够、钢板位置是否为张力侧、植入的螺钉是普通螺钉还是锁定螺钉、骨折两端植入的螺钉数目是否合适、螺钉的长度是否穿过对侧骨皮质、螺钉是否涉及骨折线等，直接决定内固定效果是否符合生物力学原则，最终影响内固定的稳定性。术中内固定物植入的技术操作过程，如钢板预弯不到位致钢板与骨的接触不良、反复钻孔致钻孔过大、测深不准至螺钉过短、不攻丝直接拧入螺钉造成钉道周围骨质破坏，后期出现螺钉松动、骨折块间的加压固定技术不熟练致骨折端间隙存在等，亦会影响内固定的稳定性。内固定选择不当和操作技术不规范，固定的稳定性不足以抵消骨折端不利的异常活动及应力，后期会出现内固定的松动或断裂，最终导致内固定失效，从而出现骨折断端的再移位，延缓骨折愈合进程或出现骨折不愈合。

由于内固定材料均有一定的使用寿命，术后应对骨折愈合情况予以监测，可以对骨折愈合较慢的情况辅以外固定护具保护，适当分担内固定的应力，以防止内固定松动或断裂，从而尽可能延长有效固定时间。在实际鉴定中，出院医嘱不到位比较多见，由于出院记录中未记载复诊的具体时间，仅简单记录为不适随诊，导致患者未能在应当复诊的时间返院复查。此外，病人在返院复查时，影像学资料提示骨折端间隙增宽，但医生未给予合理建议，如辅以外固定支具或再次手术行植骨等治疗。上述情况时常有内固定松动或断裂发生，从而使得已经得到复位的骨折失去有效固定，力学稳定性丧失，致使影响骨折愈合。

外固定支架对于骨折的固定，多用于开放性、感染性骨折或粉碎性、多发性骨折以及毗邻关节的骨折、部分关节内骨折等。外固定支架的设计不断完善，种类也越来越多，不同医疗单位在四肢长骨骨折术中所选用的外支架也不尽相同。相对于多维固定的外支架，单边外固定支架的稳定性相对较差，当患者皮肤软组织条件稳定，生命体征平稳后，可结合实际条件更换为内固定，以防力学稳定性不足，影响骨折愈合进程。在实际鉴定中，由于外固定松动导致骨折不愈合的案例较为少见。本文选用的175例案例中，未见四肢长骨骨折外支架固定术后不愈合情况。

3.1.2 血运不足

人体任何组织受损后的修复过程，都离不开血运带来的营养成分，骨折端的修复同样离不开充足的血运支持。四肢长骨骨折端的血运主要是骨内滋养血管、骨膜内的血管及髓腔内的血供，外伤术后保留的血供越多，对骨折的愈合越有利。

四肢长骨骨折的损伤机制多为强大暴力造成的高能量损伤，骨折时常伴有皮肤、肌肉等软组织的损伤，对血管、神经及软组织造成严重创伤，同时骨膜的完整性受到严重破坏。骨折端骨膜剥离越广泛，骨质和骨膜缺血程度越严重，骨膜的新生血管形成也越困难，直接影响骨折愈合。

除了自身损伤伤情较重外，术中不合理操作亦会影响骨折断端血运。现代骨折治疗新理念为微创及生物学固定，即尽可能少剥离骨折周围软组织，不剥离或少剥离骨膜，目的都是尽可能减少骨折端血运的影响。术中过分追求解剖复位，广泛剥离骨折周围软组织和骨膜，或植入某些类型内固定材料时损伤骨膜和软组织，会进一步破坏骨折处的血运，影响骨折愈合。此外，粗暴的手法复位与多次整复的骨折，会损伤骨膜下血管和周围软组织，亦会加重骨折断端血供障碍。

从赎买旧体制的角度，在电力市场模式下，云南当前省内机组大面积亏损。由于体制变化导致的亏损一般情况下需要传导到用户。经济新常态下，云南省内搁浅成本传导入电费需要综合考虑用户的承受能力，在经济形势好转情况下，可以适当补偿搁浅成本。

3.1.3 骨折对位不良

骨折复位的目的是使移位的骨折端恢复其正常或接近正常的解剖结构，为骨折愈合及功能的恢复奠定基础。骨折块间的接触作为骨折愈合的必要条件，一方面有利于骨折愈合时桥梁骨痂的爬行连接，另一方面有利于骨折稳定性的维持。在骨折的愈合过程中，原始骨痂形成属于核心环节。桥梁骨痂作为原始骨痂最主要的构成要件，其来源于骨折端纤维骨痂转化的软骨组织。可见骨折端的接触情况，直接决定着桥梁骨痂的连接作用是否能够如期实现，最终影响骨折愈合的快慢。在力学稳定性方面，骨接触不良使早期骨折端稳定性难以维持，增加局部不稳定，不能恢复骨结构的基本完整性和消除肢体活动时产生的剪力及旋转应力，使固定失败，影响骨折修复过程而形成骨不连。骨折断端软组织的嵌顿、骨折端分离、骨折块复位、对位或对线不良、骨缺损等都可导致骨折处的接触不良。

因此，四肢长骨骨折术中消除骨折断端间隙就显得极为重要，尤其是对于骨折块复位后仍存在骨缺损的情况，术中应充分植骨。植入骨起“桥接”作用，可引导新生骨细胞通过骨折处而达到骨折的愈合；同时植入骨还可以提供成骨细胞及钙质，对宿主骨也起到刺激成骨的作用，促进骨折愈合。统计本组案例发现，73例四肢长骨粉碎性骨折案例中有10例在内固定术中植骨，26例四肢长骨开放性粉碎性骨折案例中有4例在内固定术中植骨，可见对于涉及粉碎性骨折的治疗，内固定术中应针对骨缺损充分植骨，以降低骨折不愈合发生率。

3.1.4 感染

感染为外科手术后常见并发症，四肢长骨骨折术后也不例外。骨折部位的感染并不能直接导致骨不连，但感染可增加骨折端的坏死，也可延长局部充血的时间，直到感染被控制时才停止，因此，骨折端的坏死和骨吸收就更加明显，进而加大断端的骨缺损，影响内固定物的稳定性，在骨折处产生异常活动。同时，局部的炎性反应会延缓骨折断端的血管再生，骨痂形成和转化受到干扰，加之坏死骨部位没有血管，因此极不利于骨折愈合。此外，感染的肉芽组织长入易使骨折部位产生骨质溶解，造成骨接触不良及骨端移位，致发生骨不连。四肢长骨骨折术后出现感染，后续往往需行多次清创及植骨、内固定术，多次手术操作势必会进一步加重骨折端的血运障碍，增加骨不连风险。

3.1.5 医嘱依从性较差

适当的功能锻炼可产生生理性应力，从而刺激断端骨质生长，缩短骨折愈合时间。但是，术后的功能锻炼应遵循循序渐进的原则，早期仅行无负重的关节功能锻炼，促进血液循环，缓解局部肿胀，促进骨折愈合。部分患者医嘱依从性较差，过早负重锻炼，易导致内固定金属疲劳，继而引起骨折端不稳，剪力会导致骨折端微动，增加渗出，导致骨折端形成难以完全骨化的纤维软骨，骨折端间隙增宽，发生骨不连。

3.1.6 全身性因素

糖尿病患者由于缺乏胰岛素，血小板衍生生长因子被抑制，从而影响成骨细胞数目和活性，导致骨形成减少，影响骨折愈合。葡糖糖代谢不仅影响骨构成，还可增加破骨前体细胞向破骨细胞转化，增加骨吸收，延迟骨折愈合。

骨质疏松会使内固定螺钉对骨的把持力越低，术后出现内固定失效，骨折不愈合的概率会增加。另外，长期饮酒、长期使用激素类药物的患者骨质相对疏松，骨折后骨质愈合相对较慢，发生内固定失效的概率较高。吸烟不仅会抑制骨折端血管长入，还会使血管收缩，抑制成骨细胞增殖，影响骨痂增殖分化，抑制骨成熟改塑，延缓骨折愈合过程。

3.2 过错参与度

所谓参与度是指已知有多个原因导致一个特定的后果时，某个具体的原因在损害后果的介入程度或者原因力大小。医疗过错参与度，是指医疗过错赔偿责任的原因力程度，其实质就是为了解决医疗过错行为与损害结果之间因果关系大小的问题，并进而确定医疗主体的赔偿责任范围和比例。

在实际鉴定工作中，对四肢长骨骨折术后不愈合的治疗所增加的医疗费用、延长的治疗期限以及治疗终结后关节的功能障碍、肢体的短缩，往往成为该类医疗损害责任纠纷的损害后果。通过对骨折不愈合的原因进行分析，可以明确诊疗过程中的医疗过错行为，参与度的认定相对更为复杂。

最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”骨折不愈合往往是由医患双方原因的综合作用所导致的。患者至医疗机构就诊前，就已存在骨折，且理论上骨折均有发生不愈合的风险，故而严格意义上医疗过错被确定为损害后果全部原因的，在该类鉴定中非常少见。若医疗机构在术中行内外固定植入时违反生物力学原则或损伤控制原则，最终出现骨折愈合障碍或出现内外固定失效，而患者的骨折类型不复杂，则医疗因素对骨折不愈合起主要作用。若病人的伤情严重、病情复杂，与医疗机构的医疗过错共同导致骨折不愈合出现，而任何一个因素单独存在时都不会出现这种不良后果，则可认为医疗过错起同等作用。若病人骨折较为严重，复位内固定术后必然因为骨质吸收而出现骨质缺损，术中植骨亦难以避免，从而出现骨折不愈合的风险较大，加之医疗机构存在的过错诊疗行为，最终出现骨折不愈合，则认为过错责任为次要作用或轻微作用。若医疗机构在诊疗过程中存在过错，但该过错并未导致任何损害后果或并未对骨折不愈合起到任何作用，则认为医疗过错与骨折不愈合无因果关系。

四肢长骨骨折愈合需要较长的时间，其涉及复杂的生理过程，且影响因素众多。骨折愈合过程中的任何一个环节出现问题，均有可能出现骨折不愈合。法医学鉴定中，应重点关注手术相关因素，同时还需注意术后处理措施，结合患者的自身因素。通过综合分析影响骨折愈合的医患双方多方面影响因素，从而对过错参与度作出客观评价。

4结论

本文通过对四肢长骨骨折术后不愈合医疗损害责任纠纷的案例进行分析，旨在提示骨科医生在术中及术后应对影响骨折愈合的全部因素引起足够重视，尽可能降低骨折不愈合的发生率。与此同时，鉴定人在对该类医疗损害责任纠纷的法医学鉴定中，应尽可能收集全面的鉴定资料，对影响骨折愈合的每个环节及全部因素进行审查，以实现法医学鉴定的科学性和公正性。