鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术治疗慢性泪囊炎365例临床疗效分析

郑扬菁 陈正勇

[摘要] 目的 探討鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术在慢性泪囊炎患者中的应用及疗效分析。 方法 回顾性分析2019年1月至2020年12月于福州东南眼科医院（金山新院）行手术治疗的365例慢性泪囊炎患者，术中先将泪囊情况分为大泪囊和小泪囊，均采用鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管的手术方式，在鼻腔泪囊吻合口处植入泪囊支架，同时由上、下泪点植入R-S泪道引流管，从吻合口处伸出，术后2个月时将支架和引流管一并取出，再行3～6个月随访，观察术腔恢复及泪道通畅情况，并对比这种术式对大泪囊和小泪囊的治疗效果区别。 结果 219例患者术中见泪囊较大，泪囊壁薄，无肉芽增生，术后复查211例泪道引流通畅，8例术后复发，治愈率为96.35%;146例患者手术中见泪囊较小，泪囊壁厚，有肉芽增生，术后复查137例泪道引流通畅，9例术后复发，治愈率为93.84%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 慢性泪囊炎患者无论术前是否泪囊壁增厚及肉芽增生，采用鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术可提高总有效率，均超过90%;鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术对泪囊大小、泪囊壁的厚度及是否肉芽增生的治疗效果无明显区别。患者满意度高，临床应用范围更广，值得在临床中推广应用。

[关键词] 慢性泪囊炎;泪囊支架植入;泪道置管;治愈率

[中图分类号] R779.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）12-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the application and efficacy analysis of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement under nasal endoscopy in patients with chronic dacryocystitis. Methods A retrospective analysis of 365 patients with chronic dacryocystitis who underwent surgical treatment in Fuzhou Southeast Eye Hospital （Jinshan New Hospital） from January 2019 to December 2020. During the operation，the lacrimal sac was divided into large and small lacrimal sacs，and both were intranasal The surgical method of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement. Lacrimal sac stent is implanted at the anastomosis of the nasal cavity and lacrimal sac， and R-S lacrimal drainage tube is implanted from the upper and lower punctum at the same time， extending from the anastomosis. At 2 months after the operation， the stent and drainage tube were taken out together，and then followed up for 3 to 6 months to observe the recovery of the operation cavity and the patency of the lacrimal duct， and compare the effect of this operation on the large and small lacrimal sacs. The difference in treatment effect. Results In 219 patients，the lacrimal sac was large，the wall of the lacrimal sac was thin， and there was no granulation hyperplasia. After the operation， 211 cases had smooth lacrimal duct drainage， 8 cases had recurrence after operation，and the cure rate was 96.35%; 146 cases saw tears during the operation. The sac was small，the lacrimal sac wall was thick， and there was granulation hyperplasia. 137 cases of lacrimal duct drainage were re-examined after operation，9 cases recurred after operation， and the cure rate was 93.84%， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Patients with chronic dacryocystitis regardless of whether the lacrimal sac wall is thickened or not before surgery for granulation hyperplasia，lacrimal sac stent implantation under nasal endoscopy combined with lacrimal duct placement can not only increase the total effective rate， which exceeds 90%. There is no significant difference in the treatment effect of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement under nasal endoscopy on the size of the lacrimal sac， the thickness of the lacrimal sac wall，and whether or not granulation hyperplasia. Patient satisfaction is high，and the scope of clinical application is wider. It is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Chronic dacryocystitis; Lacrimal sac stent implantation; Lacrimal duct catheterization; Cure rate

慢性泪囊炎是一种常见的眼科疾病，好发于有鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻部外伤史等疾病患者[1-3]，主要原因为鼻泪管狭窄或泪道引流系统发生堵塞，使患者泪液排出受阻，泪液长期滞留于鼻泪管内继发感染[4]。目前临床对于慢性泪囊炎的治疗方案，多采取因人而异的个体化治疗[5]，经典手术方法为经皮肤入路的泪囊鼻腔吻合术，术后患者遗留面部瘢痕，影响美观[6]，随着内镜技术的不断发展，广大医生及患者越来越青睐经鼻内镜的泪囊鼻腔吻合术式。鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）成功的关键是减少手术吻合口处瘢痕纤维组织及肉芽的形成，保持吻合口通畅，避免手术吻合口闭合[7]。Lee等[8]指出，在鼻内窥镜下操作术中视野清晰，手术范围局限，关键是术中操作不破坏内眦韧带，可有效保护泪囊生理结构。本研究选取2019～2020年于福州东南眼科医院金山新院手术治疗的365例慢性泪囊炎患者进行回顾性分析，旨在探讨鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選取2019年1月至2020年12月于福州东南眼科医院金山新院行鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术的365例患者，其中男46例，女319例，符合Warren等[9]对慢性泪囊炎女性发病率高于男性的研究。年龄26～83岁，中位年龄59岁，病程1～20年，所有患眼泪道冲洗均不通，有脓性分泌物反流，且未行手术治疗。经福州东南眼科医院金山新院医学伦理委员会审核同意，患者及家属均知晓治疗方案并签署手术知情同意书。纳入标准：①符合《中华眼科学》[10]关于慢性泪囊炎的临床诊断标准;②依从性较高者。排除标准：①精神疾病者;②凝血功能障碍者。

1.2 方法

患者入院后均进行血常规、凝血功能、生化、心电图等常规检查，并在术前予以左氧氟沙星滴眼液以控制感染，评估术中风险，避免术中不良状况，做好应急方案的准备以预防突发情况。患者取仰卧位，滴入盐酸萘甲唑林滴鼻剂收缩鼻腔黏膜，将2%利多卡因经患者眶上、眶下、筛前神经及鼻腔外侧壁黏骨膜下注射，行神经阻滞麻醉。在钩突部以钩突刀切开鼻黏膜，制作黏膜瓣，一个较小的下瓣，一个较大的上瓣，将瓣向上、向后移动，暴露出泪囊前的骨壁，用咬骨钳咬除部分上颌骨额突，若鼻丘气化明显者，应同时去除前部筛窦，充分暴露泪囊内壁。从上泪小点置入泪道探针将泪囊内侧壁中下部顶起，用3.2 mm角巩膜穿刺刀，自泪囊内侧壁紧靠上颌骨骨缘处做一纵形全层切口，上至泪囊中段，下至近鼻泪管开口，必要时用钩突刀扩大切口长度，负压吸引器吸净脓性分泌物，探查泪囊大小及是否有肉芽增生，泪囊黏膜后瓣与先前制作好的鼻黏膜骨膜后瓣连接，形成手术吻合口，然后在去骨质区下方使鼻黏膜骨膜上瓣复位。后对患者泪小点进行扩张，RS型泪道引流管一端先由下泪小点探入泪小管至泪囊壁切口处伸出，再由另一端从上泪小点探入泪小管至泪囊壁切口处伸出，经鼻腔将泪囊扩张支架置入切开的泪囊内，调整支架位置至稳定，将吻合口充分扩张固定，术毕后造口处注入妥布霉素地塞米松眼膏。术后2个月复查时将泪道引流管及泪囊支架一并取出。

1.3 术后随访

取出支架及泪道引流管后每2周行泪道冲洗，连续3个月，并同时行鼻腔检查，清理造口处的干痂及肉芽。

1.4 观察指标及评价标准

取出支架及泪道引流管后3个月观察患者的流泪情况。采用徐象周等[11]的疗效判定标准，对患者的治疗效果进行判定。内镜下检查鼻腔外侧壁吻合口成型，黏膜无粘连，且患者溢泪、溢脓症状消失，短针冲洗泪道通畅，无返流，判定为治愈;鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，局部黏膜粘连，仍有溢泪症状，但较术前缓解，泪道加压冲洗方能通畅判定为好转;冲洗泪道不通畅或加压后仍不通，吻合口闭锁，判定为复发。临床上治愈及好转的患者，溢泪症状均能得到缓解，患者对治疗效果满意，治疗有效数为治愈+好转患者例数，有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%[12]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

219 例患者术中见泪囊较大，泪囊壁薄，无肉芽增生，术后复查211例泪道引流通畅，其中治愈162例，好转49例，另8例术后复发，有效率为96.35%;146例患者手术中见泪囊较小，泪囊壁厚，或有肉芽增生，术后复查137例泪道引流通畅，其中治愈93例，好转44例，另9例术后复发，有效率为93.84%。术后鼻腔造口处恢复情况见图1～2。正常大泪囊未伴肉芽增生组有效率（96.35%）与较小泪囊或囊腔内肉芽增生组有效率（93.84%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），表示慢性泪囊炎无论泪囊大小，采用鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术的治疗效果无明显差异。见表1。

3 讨论

慢性泪囊炎是眼科常见泪道疾病，多继发于泪管阻塞或狭窄，若长期未得到有效治疗，会继发细菌感染引起脓性分泌物自泪小点溢出，危害眼表健康。

传统的鼻腔泪囊吻合术由于存在创伤大、面部瘢痕等缺点[13]，特别是女性泪囊炎患者，面部切口容易使其焦虑、紧张甚至抑郁。如今创伤小、恢复快、面部无瘢痕的经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术可以完美规避上述缺点，正逐渐取代传统手术方式。该手术原理在于除探通原堵塞的鼻泪管外，还开凿一条新的旁路引流[14]。在手术过程中发现因个体差异，相当一部分患者泪囊较小，其泪囊体积及泪囊横径通常更小，炎症水肿更重，可操作的光滑泪囊黏膜也更少。而且囊腔内的肉芽组织常因没有适合的器械而难以完全清理干净，以往单纯的鼻泪管支架植入术又在造口处形成一个开放有菌的环境，细菌附着、生物膜形成等均可能造成术后支架阻塞，容易导致造口处肉芽组织增生及瘢痕组织的形成，致吻合口狭窄甚至闭锁[15]。术后容易再次出现肉芽粘连，仍有部分患者术后复发，需要改良手术方式。

由于泪囊炎患者病程长，慢性炎症损伤泪道，不少患者泪囊腔内肉芽组织增生，虽通过手术排出脓液，但术后管腔内可能再次粘连[16]，术后复查时会发现鼻腔造口处虽无闭锁，但依然出现溢泪。欧阳高翔等[17]认为，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术因手术切口小、术后恢复速度快，故术后瘢痕、感染等发生率更低。单纯鼻泪管支架植入也有弊端，即无法解决泪总管和鼻泪管处的堵塞，若在鼻腔泪囊吻合术中加做泪道置管术，通过拓宽泪总管及鼻泪管，将硅胶管置入，置管可以防止吻合口伪膜形成，重塑鼻泪管，有效避免泪道管壁组织粘连，使泪道由泪小点至鼻腔造口处全程通畅。提高治疗效果，降低复发率，患者生活质量改善，效果也更好。

术后复查也是治疗的重要环节，通过长期随访对术后再次溢泪的患者均行长针泪道探通和冲洗，发现常见阻塞部位有泪总管处和造瘘口处。泪总管处堵塞患者，长针需多次探通方能触及骨壁，考虑泪总管狭窄或泪道转折角度过大，可行泪囊造影以明确，分泌物聚集泪总管处导致溢泪。造瘘口堵塞患者鼻内镜检查发现鼻腔手术后渗出物较多，容易形成痂皮阻塞造瘘口，影响泪液的排出，术后若长期不清理，将导致造瘘口机化、肉芽组织和瘢痕形成，从而导致溢泪。故对术后出现溢泪的患者除长针再次探通外，也需进行鼻内镜检查，及时解除造瘘口处的堵塞因素。

综上所述，采用鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术，可有效提高慢性泪囊炎的总体治愈率，即使患者泪囊较小，或因长期炎症刺激下泪囊腔肉芽增生、囊壁增厚，泪囊支架植入联合泪道置管术也能取得较好的疗效，再按医嘱定期复查，及时将复发的因素去除，就能保持长期的术后效果，使患者的满意度提高。鼻内镜下泪囊支架植入联合泪道置管术的临床应用价值优良，值得在临床中推广应用。

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（收稿日期：2021-09-16）