住院医师规范化培训基地形成性评价的实施与管理

2022-06-21黄虑姜昊文周颖杰王蓓

中国继续医学教育 2022年11期

黄虑姜昊文周颖杰王蓓

住院医师规范化培训指的是高等学校医学专业毕业生完成院校教育之后，培养临床综合能力的基础阶段，是毕业后医学教育非常关键的组成部分，也是临床医学人才成长和提高医疗服务质量的必经之路。2010 年起，上海市试点在全市范围内实行严格的住院医师规范化培训，国家卫计委在上海等试点城市住院医师规范化培训基础上建立起全国住院医师规范化培训架构，并于2014年在全国范围内推广住院医师规范化培训。目前我国住院医师规范化培训体系已基本健全，临床医学教育界也在不断提出改进培训方案，学习国外经验，不断实践努力，探索培养高素质住院医师的有效途径。其中，强调形成性评价（formative assessment）手段，已经成为医学教育改革的重点关注内容[1]。住院医师规范化培训形成性评价是指在住院医师培训过程中，为了及时发现住院医师培训中存在的问题并及时纠正，以确保培训效果而进行的评价。形成性评价强调“评价最重要的目的不是证明，而是改进”[2]。也即通过对住院医师进行定期、针对性的评估和反馈，促进其不断改进，以最快的速度达到预期培训目标，以最大的可能性达到高质量同质化的培训效果。相较于住培结业考核、年度考核、出科考核等不同阶段性终结性评价而言，形成性评价更加关注培训过程，因此，形成性评价的组织管理要求也有别于终结性评价。本文作者所在培训基地即依据形成性评价的特点，探索推行住院医师规范化培训形成性评价。

1 形成性评价的特点

区别于终结性评价，形成性评价主要特征体现在以下几个方面，见表1。

表1 形成性评价与传统终结性评价的比较

（1）形成性评价的目的是为了改进，不是为了得出结果或评判优劣。通过不断改进，最终达到培训目标。

（2）形成性评价的结果主要用于向给被评价者展示，只有被评价者接纳并理解评价结果的含义，明确改进和努力方向，才能进一步提高。

（3）形成性评价具有持续性，贯穿整个培训过程，因此有频率要求。评价的频率与成长轨迹密切相关，形成性评价执行频率越高，住院医师能力水平提高相对越多。因此，有效的形成性评价需要保证一定的频率，并覆盖整个培训过程。

（4）形成性评价的评价主体更加多元。终结性评价一般以考官为主体，形成性评价的评价主体更灵活多样，可以是指导医师，可以是住院医师同伴，也可以是住院医师本人，还可以是病区护士，甚至是患者。

（5）形成性评价非常强调反馈。它不是简单概括性地给出结果，而是分析性地给予被评价者反馈，以达到及时指出问题、帮助其提高的目的。

2 形成性评价的组织实施与管理

基于上述形成性评价的特征，本文作者所在培训基地建立了基于住院医师核心胜任力的形成性评价体系，并探索有效组织实施与管理。

2.1 设计形成性评价方案

文章作者所在培训基地提出了“理论、技能、人文”三大住院医师核心胜任力，培养与考核评估均紧紧围绕此三大核心胜任力，并强调反馈。结合入院时的起始性评估，以及结业时的终结性评估，探索建立了一套住院医师规范化培训考核评估体系[3]，见表2。其中，培训期间的形成性评价为设计重点，包括每月一次围绕“综合素养、专业理论、专业技能”的多维度月度评估，以及每学年一次的综合年度考核。

表2 华山医院住院医师规范化培训考核评价体系

围绕“人文、理论、技能”三大住院医师基本核心胜任力，保持频率为每月一次的多维度综合考评，是本评价体系最重要的组成部分。月度评估包含了综合素质评价，专业理论考试，以及临床技能。临床技能的评估融入了多种形成性评价工具，包括Mini-CEX（miniclinical evaluation exercise，迷你临床演练评估）、DOPS（direct observation of procedural skills，操作技能直接观察法）。很多培训基地，包括文章作者所在培训基地已对Mini-CEX、DOPS 执行实施进行了一定探索，证实可有效提高住院医师的临床技能[4-11]。

学员通过每个月的多维度考评及每学年末的综合考核得到全方位的反馈，及时发现存在问题并可据此进行有针对性的改进。

2.2 建立考核组织管理架构

在组织管理上，需要建立院级-专业基地-轮转科室三级考核评估管理架构，见图2，制定与评价方案相匹配的考核评估管理制度，各司其职，落实考核，并加强对形成性评价实施过程的督导。

图2 培训基地形成性评价三级考核评估管理架构

2.2.1 住培管理部门

住培管理部门主要职责是负责全院层面考核评估的实施与管理。首先，在与各专业基地充分沟通的前提下，制定形成性评价方案并不断完善，包括月度评估及年度考核，确定考评频率、维度、内容，并建立考评工具库，供考官具体考评时选择使用。随后，建立配套的考核管理制度，并将形成性评价督导工作纳入院级督导，通过规范的院级督导把控整体评估质量。此外，为提高形成性评价执行质量，必须培养一支高素质的师资队伍，建立师资梯队，组织相关师资培训，并通过对师资队伍的绩效考核与激励，不断提高队伍质量。同时，为提高工作效率，住培管理部门还必须努力探索构建考核评估信息化管理平台，并通过评估数据梳理与分析，促进持续质量改进。

2.2.2 专业基地

专业基地的主要职责是对本专业基地的考核评估管理。首先需要建立本专业基地考评小组，并制定针对本专业基地住院医师的考评标准，包括本专业基地住院医师在不同专业学科轮转培训的专业考评标准，及本专业基地具体年度考核标准及执行方案，并与管理部门及轮转学科保持沟通，不断完善考核评估方案。年度考核的具体执行主要由专业基地负责组织。

2.2.3 轮转科室

轮转科室的主要职责是对本轮转学科的考核评估管理。轮转科室的主要考评工作，是执行对轮转到本学科的不同专业基地住院医师的日常考核及月度评估。首先要建立本科室的考评小组，根据各专业基地制定对本基地住院医师的考评要求，制定具体的专业考评执行方案，尤其针对不同专业基地住院医师，确定不同的专业考核项目及标准，选择恰当的评估工具。

2.3 建设信息化管理平台。

形成性评价关注住院医师的成长过程，所以必须建立评估档案，但人工建档效率低，因此作者所在培训基地建立了信息化管理平台[12]。在此基础上，进一步完善住院医师过程考核管理，结合手机移动终端，设计了以核心胜任力为导向的住院医师形成性评价信息平台。

除专业理论是笔试成绩外，其余维度的考评均为主观赋分。由考核老师通过移动终端的指引进行，直接录入评估结果。其中需要特别指出的是，系统在进行临床专业能力评估时，引用了目前比较通用的形成性评价评估工具Mini-CEX（mini-clinical evaluation exercise，迷你临床演练评估）以及DOPS（direct observation of procedural skills，操作技能直接观察法），并充分发挥移动终端优势，在考核老师填写反馈意见时，除了文字评语反馈，还可以将评估中发现的问题及时拍摄或录像，通过影像进一步提高反馈效果。

系统除了实现完整的无纸化考评及查询需求，还因利用移动终端即时记录了整个考评过程，使考评的时间、地点、病案信息、项目、评估结果均被永久记录且不能更改，最大程度保证了形成性评价数据的真实性。系统平台还可以通过数据梳理，并采用相应描述工具，如雷达图、柱状图、折线图等，直观地展示住院医师的能力水平及成长过程，并针对住院医师、指导老师、轮转科室、专业基地及住培管理部门进行不同维度及不同层次的反馈，有效推动了持续质量改进。

2.4 形成性评价师资队伍建设与管理

形成性评价通常由单个指导医师执行，因此执行效果很大程度上依赖指导医师的水平，包括指导医师自身的专业水平、对形成性评价内涵的理解力、观察评估能力及总结反馈能力等，所以建设一支高质量的形成性评价师资队伍也是形成性评价能顺利推行的必要条件。

当然，形成性评价师资队伍建设不能脱离培训基地整体师资队伍建设与管理，同样包括师资遴选、培训、考核、绩效管理的执行，其中师资培训尤其重要。形成性评价师资培训最主要的目的是促使指导老师理解形成性评价的内涵、掌握评估流程、理解评价标准、学会有效反馈。培训方式除了理论讲座，还需配合录像或实战演练。从接受理解形成性评价的概念，到尝试体会，再经过不断的自我反思，加上管理部门定期给予总结反馈，整体师资评估能力才能得以不断提升。

3 讨论

3.1 评估工具与形成性评价方案

形成性评价虽已在国内推行多年，但多数培训基地对此其理解尚停留在常用的几个评估工具上，如Mini-CEX、DOPS 等。事实上，评估工具的选择只是形成性评价方案的一部分，真正落实好形成性评价，首先要制定好形成性评价方案。包括整个评价方案主要考量哪些维度，即重点评估住院医师的哪些核心能力，然后确定评估执行的频率，并确定选择哪些评估方法、选择什么样的评估工具。

3.2 评估工具的改良

经典的外来评估工具经过当地长时间的运用与完善固然具有权威性，但由于文化差异，直接照搬引用，可能存在缺乏直观性、不易理解操作的问题，有可能会放大评估结果的偏倚。因此不能迷信经典的评估工具，评估工具的改良、本土化、甚至创新设计还需要受到更多的重视。已有培训基地在评估工具改良与本土化上进行了尝试[3，13-15]，但还需要对改良后的评估工具的信度与效度作进一步检验。