叙事医学在肾脏病理论教学中的运用探讨

张颖莹 崔春黎 余晨

21 世纪医学教育改革方向包括器官为模块的整合、注重胜任力为导向、医学生渗透式思政教育。

1 背景

2012 年同济大学启动的“卓越医生教育培养计划”全面开展医学教育改革，提出医学教学的目标为培养医学生以临床胜任力为导向，同时将“胜任力导向的医学教育”确定为新一代医学教育改革的核心内容。临床医师六大核心胜任力主要包含：职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力和终生学习[1-2]。这其中知识技能、教学能力、沟通能力、终生学习四大胜任力通过理论课教学改革进行（例如线上线下混合教学、大幅度增加病例讨论课、开展问题导向的课程（problembased learning，PBL）进行；此外职业素养、患者照护两大胜任力及各高校中越来越强调的医学生的思政教学如何在早期理论教学中进行融入渗透是目前医学改革中亟需解决的问题。同济大学附属同济医院肾内科作为同济大学医学院临床示范病区，以胜任力为导向的泌尿系整合课程的牵头科室在本科生教学中推进叙事医学及“情景课堂”的联合教学模式，不断摸索医学教学课堂基础教学的改革探索，全面提高医学生综合素质的培养，同时培养医学生这一独特群体的同理心、早期职业认可、患者照护等多方面的综合能力。

2 叙事医学在肾脏病理论教学中运用

叙事医学能力指能够吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力，由具有叙事能力的医生所实践的医学被称作叙事医学。叙事并不是简单地讲故事,而是包括讲者、情节、观点、实践过程和听者在内的故事[3-5]。由于常规的叙事医学教学往往由授课教师进行叙述，在叙述时往往缺乏同理心及生动性，而本学科的大部分疾病为慢性疾病，拥有较稳定的患者群体，因此我们对叙事医学教学进行少许改革，结合“情景课堂”的教学方法。情景课堂指的是教师通过创设课堂情境，依据直观教学原理、因材施教可以使学生注意力更集中[6-7]。

我们将叙事医学联合“情景课堂”，挑选具有典型临床表现的真实患者，将真实患者引入课堂，同时邀请患者的家属一并进行参与。我们并不由医生来讲述患者的故事，而是选择患者本人来讲述各自的发病过程，给予模拟真实的就医环境，邀请患者家属的目的为让医学生更深刻认识慢性病患者的家庭关怀及社会回归的重要性。

首先我们在肾脏病教学过程中选择适合用作叙事医学的教学内容，目前我校肾脏病学教学内容包括：肾脏病总论、原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、急性肾损伤、慢性肾脏病、肾间质及遗传性肾小球肾病及肾脏替代治疗几个部分。这其中由于肾脏病总论为概领性内容介绍非某个具体疾病不适合叙事医学，原发性/继发性肾小球疾病及急性肾损伤为执业医师考试及本科生教学大纲重点，需要与同学详细反复进行重点复习，而肾间质及遗传性肾小球肾炎为罕见病，患者群体较少。基于上述，考虑到肾脏内科中肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）患者群稳定，为我科长期随访患者，且教学内容为大纲要求但非重点掌握内容，最适合进行叙事医学教学。

在进行备课安排中，我们选择肾脏替代治疗这一章节进行课堂教学改革。首先，我们进行集体备课，对于2 个课时（90 分钟）的肾脏替代治疗理论课划分为25分钟，45 分钟，20 分钟三个部分。第一部分由授课老师进行章节概述的介绍，包括根据大纲考核要求，需要掌握及熟悉的内容（血液透析、腹膜透析及肾移植的概念、基本方法、适应证及禁忌证）。第二部分我们分别邀请腹膜透析、血液透析、肾移植患者各一位及他们的家属，将讲堂模拟成医生与患者的交流形式，由医生进行模拟问诊，患者切身讲述发病、治疗及预后过程；同时邀请患者家属讲述患者的家庭及社会回归情况。第三部分由学生自由提问，与患者进行面对面交流。

3 课堂改革对于医学生的影响

3.1 评估医学生对理论知识掌握

对于课堂形式的改革，在教学内容安排上，我们减少了传统“教-授”式的教学模式[8]，换言之即减少了实际理论课的授课时间。如何评估教学效果成为了教学的一个难题，因此我们评估教学效果通过客观的考核及主观学习态度两方面进行相关考核。在评估教学成效时，目前国内用于教学效果评价的第一指标仍是医学生的客观题考核情况。由于该改革推进了3 年时间，我们连续6 年对于医学生同一授课章节在课后及期末进行相同题型的客观题考核。结果提示课堂改革后的随堂考试，新形式的教学方式与原来方法相比医学生成绩略有升高，但是没有统计学意义（图1A，1B）；然而在期末考核中，我们的统计结果观察到改革后学生的此部分教学客观题部分考核成绩明显高于改革前（图1C，1D）（P＜0.05）。该结果提示教学方式的改革，对于短期强化式教学评估与传统的“教-授”式方法想法，而长期的知识理解能力明显优于改革前。

图1 近6 年本科生随堂及期末考核（肾脏替代治疗部分）考核成绩

3.2 医学生对教学改革的主观问卷评价

除了通过客观的考核方式评价改革后的教学效果，我们课后通过问卷调查的方式对2018～2020 级同济大学医学院一贯制的医学生进行调研。调研问卷包括以下几个问题：（1）你认为肾脏病本次课堂改革形式如何；（2）与既往课程相比你对知识掌握的自我评估。在第一个问题中83.3%同学认为新的课堂教学形式非常新颖，在第二个问题中100%同学都认为自己对于要点的掌握比原来更加透彻（图2）。在第三个问题我们设置了开放性的问题，请同学们盲法留言，阅读大部分的留言提示大部分同学都认为老师备课非常用心，新的形式可以让他们上课更加集中注意，并且面对面的交流让他们有了更多的同理心。

图2 2018～2020 级同济大学本科生课后客观问卷统计分析

3.3 思政的角度看本次课堂教学改革

医学生的思政教育、人文素养培养不同于其他专业，除了良好的思想品德，高尚的医德，对于生命的敬重、取舍及生命价值的态度[9-10]。医德的维度直接关系到生命安危，此基础上医学生的思政及人文素养的培养非常重要。良好的医德品质的养成是一个漫长的过程，本科理论教学如何将思政教学融入，医德教育与医德修养相互作用，是医学教育工作者亟需引起重视的问题[11]。

而医学生思政在融入教学时需要考虑几个问题：（1）不能将思政问题强行以说教式加入到课程建设中，强行加入的思政有时会引起适得其反的教学效果；（2）医学生的思政需要包含对生命的敬畏、对职业的敬仰及对自身医德的严格要求；（3）在当前社会中，医学生需要学会有效的沟通。

目前国内医学生的思政教育存在以下几方面的问题：（1）医患矛盾被动放大后对于医学生职业认可度的心理负面影响[12]；（2）市场经济利益始动对于利益的追求大于医德的追求[13]；（3）缺乏针对医患沟通技巧的专业培训[12]；（4）缺乏对于患者的同理性及共情能力[14-15]。本次课堂形式的改革可以完善以上几方面目前医学教学思政的欠缺部分。通过患者自身的故事感染医学生，让他们了解一个优秀的医生一次正确的治疗对于患者的受益；与患者的直接沟通及观察授课老师与患者的沟通学习医患沟通技巧；通过患者生物—心理—社会功能的恢复产生医学生的同理心及增强共情能力。本课题组认为叙事医学与“情景课堂”联合运用，即不强行将思政加入课程引起本科生逆反心态，又可以做到潜移默化的影响医学生今后的从医生涯，该改革值得在其他课程进行推广，也符合目前医学思政教育的宗旨。

在本课程推行以后，我们也收到了许多医学生关于叙事医学的感想体会，“守护生命线，透析患者生命的光”“生肾相惜，生命不绝望”，上述这些题目都是同学会通过课程后的感想记录。通过本改革推进，作者认为叙事医学结合“情景课堂”作为一种全新的教学模式可作为思政学习的一部分在医学教学中进行推广。

3.4 改革形式符合医学生临床胜任力

2010 年Frenk J 等.在Lancet 发表关于医学胜任力观点提出，将“胜任力导向的医学教育”确定为新一代医学教育改革的核心内容。住院医师核心胜任力主要包含六个方面的内容：职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力和终生学习[16]。如前所述，早期的职业素养和患者照护这两项胜任力在理论课授课阶段很难进行培养，而本次教学改革恰恰可以弥补这两项胜任力的培养。早期的医患接触，对于医学生职业素养的培养，早期医德信念的建立；而针对慢性肾脏病的长程化综合管理也给了医学生对于患者照护重要性的理论概念，照护包括医疗照护、心理照护及社会功能回归的照护。因此，本次课堂改革是对目前临床胜任力教学不足的良好弥补。

4 叙事医学与“情景课堂”联用推广时的注意事项

如前所述，该课堂改革形式是适合目前医学改革的发展，可以适当的在其他课程中进行推广，但在教学中推广时需有以下注意事项。（1）在教学病种选择时注意选择慢性病、常见病及典型病进行教学；（2）由于大幅减少理论教学形式，需事先告知医学生，做好充分的预习工作；（3）患者的选择方面，应选择慢性病，长期医患配合治疗成功的典型病例，并且被选择的患者具备良好的语言表达及沟通能力；（4）建议邀请患者家属一并参与，生物—心理—家庭—社会功能的回复对于疾病整体治疗关键性亟需让医学生早期了解；（5）富有经验的高年资医生在进行现场访谈，我们的经验提示新颖的教学形式可能造成患者及学生的侃侃而谈，需要富有经验的高年资医生进行访谈的把控及教学点的输出；（6）作为思政教学的一部分，叙事医学与“情景课堂”是非常好的一种教学模式，适合医学生早期接触临床。

5 展望

本项目叙事医学与“情景课堂”联用，将真实病例引入肾脏病课堂，融入到以胜任力为导向的肾脏泌尿整合课程建设。医学生不同于其他学科，除了精湛的医术，高超的医德同样重要。本课题进一步将医德建设融入整门课程建设中，潜移默化培养医学生的爱伤，热爱医学职业，勇于追求医学真理。本改革通过“共情”的方法使医学生切实体会爱患观念，通过患者的真实叙述，模拟的情景课堂，将“医德建设，爱医护患”的思想引入整门课程中，目前的实践经验获得了医学生的一致好评，并且已在本学院的其他课程中进行推广。