送血管鞘的改良技术在儿童PICC置管中的应用及可行性分析

李延芳 张 红 张 冰 曹英娟 李 雪 李玉美

（山东大学齐鲁医院儿科，山东 济南 250012）

化疗是目前儿童恶性肿瘤最主要的治疗方法，通常治疗时间长达数月甚至数年[1]。大多数化疗药物是通过静脉输注的。外周浅静脉输注化疗药物极易出现药物外渗、血管脆性增加及血管壁硬化、狭窄等问题，因此，可靠、安全、有效和长期的留置中心静脉输注方法非常重要。目前经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）已广泛应用于儿童化疗药物的输注[2]，PICC导管插入方法已从传统的盲穿逐渐发展为结合影像学技术进行穿刺。改良的塞丁格技术（modified seldinger technique，MST）是在血管超声引导下实施的一项常用的PICC置管技术[3]，该技术可以准确定位穿刺静脉位置，评估静脉穿刺情况，避免多次穿刺的发生。但是，传统的MST需要使用刀片切开皮肤，会导致血管断裂和组织损伤，增加患者痛苦及感染的发生，特别是针对儿童[4]。目前成人PICC中应用了新的改良送鞘方法。改良送鞘方法使用改良塞丁格组件的导管鞘的扩张器进行扩皮，扩张器的前端细小、尖锐、光滑、有一定韧度，且和导管鞘之间存在距离，由导丝作为向导，进入表皮、真皮、皮下组织，建立了一个细小的隧道，利用皮肤弹性暂时扩张穿刺点，达到扩皮效果后退出隧道，在穿刺点周围皮肤扩张回弹之前，将扩张器与导管鞘组件通过这个扩张后的“隧道”进入血管，使穿刺口与导管紧紧包绕，从而减少局部渗血渗液及感染的发生，减轻患者的心理压力及经济负担，减少护理人员工作量[5]。我们首次在儿童中应用了这种改良送血管鞘技术，现将这种方法的可行性及安全性的评估报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据纳入和排除标准，选择2017年1月至2020年12月在山东大学齐鲁医院初次行PICC置管的儿童血液肿瘤患者共496例。对照组选取2017年1月至2018年12月塞丁格技术送血管鞘的PICC置管儿童患者227例，试验组选取2019年1月至2020年12月改良的送血管鞘的PICC置管儿童患者269例，纳入计划接受PICC导管插入术的1个月～14岁的患儿。排除凝血功能异常、血小板计数＜20×109/L、体温≥37.5 ℃、父母拒绝签署知情同意书的患者。参与本研究者均已签署PICC操作前知情同意书，且本研究已获得山东大学齐鲁医院伦理委员会的审批。

1.2 研究工具 选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，BRAUN 14G穿刺针套件、管超声引导仪等。改良血管鞘组件由PICC插管鞘和14G穿刺针套管组成，见图1。

图1 改良的血管鞘组件

1.3 方法

1.3.1 PICC操作者 本研究的两组PICC操作者相同，共2名，均已接受正式的PICC置管技术培训并获得了PICC置管资质证书。

1.3.2 置入步骤 ①塞丁格技术送鞘方法：首先充分显露穿刺部位并进行常规消毒，穿刺针在超声引导下进入目标血管，将导丝沿着穿刺针插入血管，在体外保留15 cm的导丝，拔出穿刺针，保留导丝在原位置，穿刺点周围给予2%利多卡因0.1～0.2 mL皮内注射后，扩皮刀沿导引导丝上方做皮肤切开，沿导引导丝送入微插管器，手持微插管器距尖端1/3～1/2处，将其沿着血管走形方向边旋转边向前推进，插管鞘至少2/3进入血管内，拧开扩张器上的锁扣，分离扩张器和插管鞘，同时将扩张器和导丝一起撤出，检查导丝的完整性，左手按压插管鞘末端处上方的静脉止血，大拇指置于插管鞘开口处，将导管自插管鞘内缓慢、短距离、匀速置入，导管进入约10 cm时，嘱患者将头转向穿刺侧手臂，并低头使下颌贴近肩部，沿插管鞘继续置入PICC导管至预置入长度后，从血管内撤出插管鞘，置管完毕后，用32层2 cm×3 cm的无菌纱布压紧穿刺点，并用透明敷贴固定，24 h后换药，并对患儿予以常规PICC置管护理。②改良的血管鞘置入方法：首先充分显露穿刺部位并进行常规消毒，穿刺针在超声引导下进入目标血管，将导丝沿着穿刺针插入血管，在体外保留15 cm的导丝，拔出穿刺针，保留导丝在原位置，沿导丝套入改良的血管鞘组件，用一只手绷紧穿刺部位周围的皮肤，并用另一只手将血管鞘插入血管，再将导丝和扩张器拔出。PICC导管通过插管鞘缓慢推进到上腔静脉，最后拔出插管鞘。置管完毕后，用32层2×3 cm的无菌纱布压紧穿刺点，并用透明敷贴固定，24 h后换药，并对患儿予以常规PICC置管护理。

1.4 观察指标 观察指标包括改良血管鞘的置入成功率、置入过程所需时间、置入过程中的疼痛程度（根据Wong-Baker面部疼痛等级评定表进行评估：0分为无痛，2分为有点痛，4分为轻微疼痛，6分为疼痛明显，8分为疼痛严重，10分为疼痛剧烈[6-7]）、局部即刻出血量以及放置导管后24 h的出血量（少量出血为纱布浸润面积＜1/2，中等出血量为纱布浸润面积≥1/2或＜1层，大量出血为出血量浸润＞1层纱布[8]，无菌纱布规格：8 cm×10 cm）、置管后7 d内的维护次数以及导管尖端位置（基于PICC插入后的胸部X射线）。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以（）表示，先进行正态分布和方差齐性检验，两组间比较采用t检验，两组间计数资料比较采用卡方检验，多组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿基本资料对比 两组在置管位置、导管直径上差异有显著性（P＜0.05）；而两组在性别、年龄、疾病类型、外周血管位置上差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿基本资料对比[n（%）]

2.2 两组患儿塞丁格技术与改良血管鞘插置入相关观察指标对比 在269例置管患儿中，改良血管鞘插管置入的总成功率为100.00%，单次置入成功率为97.77%，置入过程所需时间为（15.35±0.11）s，7 d的平均维护次数为（1.03±0.01）次，这表明大多数患者在7天中只需要进行一次维护。导管尖端应位于上腔静脉的中下第三处，即根据胸部X线片的T5～T7节段。见表2。

表2 两组患儿塞丁格技术与改良血管鞘插置入相关观察指标对比

2.3 两组患儿改良血管鞘置入过程的出血情况对比 评估改良血管鞘置入过程中的出血量，试验组发现97.77%的儿童没有即刻出血，2.23%的儿童有少量出血。放置导管后24 h，有2.6%的儿童有少量出血。无论是即刻出血还是置管后24 h，患儿均未出现中度或重度出血。而对照组即刻出血量较大。见表3。

表3 两组患儿塞丁格技术与改良血管鞘置入的出血情况对比[n（%）]

2.4 两组患儿改良血管鞘置入过程中疼痛情况对比 我们使用Wong-Baker面部疼痛等级量表来评估改良血管鞘置入过程中的患儿的疼痛情况，结果表明，大多数3岁以上儿童的疼痛较轻，表明与PICC插入相关的疼痛是可以忍受的。见表4。

表4 两组患儿改良血管鞘置入过程中疼痛评分对比（）

表4 两组患儿改良血管鞘置入过程中疼痛评分对比（）

3 讨 论

中国儿童恶性肿瘤的发病率每年以2.8%的速度在增长，与恶性肿瘤相关的死亡在儿童总死亡人数中排名第2位[9]。患有恶性肿瘤的儿童需要长期静脉化疗，而反复浅静脉穿刺会加重血管损伤，增加患儿疼痛。为了避免上述情况，PICC在20世纪90年代开始应用于儿童治疗[10]。PICC是通过外周静脉置入的深静脉导管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，具有留置时间长和易于操作的优点，现已被广泛用于肿瘤化疗[11]。PICC导管置入操作分为3个步骤：穿刺周围静脉，插入鞘管以及将导管推进到上腔静脉[12]。本研究中的外周静脉穿刺在超声引导下进行的，操作员可以清楚地找到穿刺位置，动态观察血管充盈，及时识别血管畸形。与传统的盲穿相比，穿刺成功率大大提高。

如何成功放置血管鞘是将化疗药物输送到上腔静脉的重要前提。传统的鞘管输送方法需要局部麻醉，然后使用刀片切开静脉穿刺部位皮肤，手术时间长且疼痛剧烈，年龄小的患儿可能因无法配合而导致置管失败[13]。成人PICC送鞘中是将14G穿刺针套管和PICC套件中的扩张器组合成一个改良的血管鞘组件，该组件可以在导丝的引导下顺利置入外周血管，有效降低置管后渗血渗液的发生及PICC导管的局部感染，减轻患者的心理压力及经济负担。将这种改良技术首次应用到儿童PICC中，我们发现研究入组的269个病例中，改良送血管鞘置入的成功率为100.00%，单次置入的成功率为97.77%，成功率明显提高。本研究中所用的14G穿刺针套管的内径与PICC导管的外径相同，所以插入过程非常顺畅，导管输送过程中没有阻力，保证了送管的顺利进行。

本研究中，因为这种置入方法无须局部麻醉和皮肤切开，改良的血管鞘置入时间较前明显缩短，同时麻醉引起的局部皮肤过敏的风险也大大降低，提高了患者的依从性。我们使用Wong-Baker面部疼痛等级量表来评估送鞘过程中的疼痛情况，结果发现，因为无须皮肤切开，年长儿童的疼痛程度多为轻微疼痛，较前明显降低，这也符合我们改良的预期。而3岁以下儿童疼痛改善不明显，可能是由于穿刺过程父母无法陪伴，年幼儿童脱离父母后恐惧造成。总的来说，我们改良的送血管鞘方法显著缩短了穿刺时间，减少了置管过程的疼痛，增加了儿童及其家长的依从性。

穿刺点出血是PICC置管常见并发症[14]。长时间的出血可能会导致穿刺部位肿胀、感染及增加静脉炎的风险，严重出血病例可能需要拔除导管，不利于患者的治疗[15]。在本研究中，97.77%的患儿在改良的血管鞘置入后没有局部出血现象，只有少数儿童表现为少量出血。97.40%的患儿在置入导管后24 h没有活动性出血，表明我们这种改良的血管鞘技术可以显著减少穿刺部位的出血。究其原因是，改良的血管鞘刺入皮肤是基于钝性皮肤扩张的原理，不会导致皮肤及皮下组织的损伤，依赖于皮肤的自身弹性，在撤出血管鞘后，皮肤将自主收缩，这将大大减少了皮肤的损伤。传统的鞘管置入方法使用刀片切开扩大皮肤，这属于一种机械损伤，会导致血管断裂并切断大多数弹性纤维，使皮肤失去弹性回缩功能，从而延长了切口的愈合时间，增加渗出液和出血的量，并增加了感染的风险[16-17]。在这项研究中，我们发现大多数患者在导管插入7 d内仅需进行一次维护，这是因为改良的血管鞘技术可保留原始的皮下组织，包括血管、结缔组织、皮下脂肪、毛囊、皮脂腺和神经，有助于切口愈合，减少置管后期的维护次数，有助于减少医疗费用以及增加患者依从性。

综上所述，本研究为儿童患者引入了一种改良的PICC血管鞘置入技术，这项技术可避免局部麻醉和皮肤切开，具有较高的穿刺成功率，显著减少穿刺时间，减轻患儿的疼痛，减少了穿刺部位的出血量及维护次数，提高儿童的依从性，减轻患者家庭的经济负担，在儿童PICC导管插入术中安全可行，具有较高的推广应用价值。