运用护理专案降低老年心血管重症患者非计划性拔管率的效果观察

王玉丽

（厦门大学附属心血管病医院，福建 厦门 361000）

非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）又称意外拔管（accidental extubation，AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管[1]。冠心病监护室（CCU）是集中收治心脏急危重症患者的科室，由于患者病情危重常需在体内留置各种管道，且部分患者会有不同程度的认知障碍，诸多原因导致患者发生意外拔管，因此防止患者意外拔管也成为CCU护理工作中的重要问题之一。有文献报道，非计划拔管的发生率为2.8%～20.6%[2]。非计划拔管的发生可能对患者身体造成损伤甚至危害患者生命安全、延长住院时间、增加医疗费用，也为医疗纠纷埋下了隐患。充分了解患者意外拔管的原因，积极寻求有效的防护措施，对确保患者的生命安全和提高护士自身职业认同感有重要作用[3]。护理专案是指针对特定的问题或困难，应用科学的方法，有系统地加以分析控制，以达成特定目标的活动[4]。为减少非计划拔管事件的发生，科室通过成立专案小组，积极开展以“降低非计划拔管发生率”为主题的护理专案改善活动，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院CCU收治患者范围为心力衰竭、心源性休克、急性心肌梗死、心肺复苏术后、各类瓣膜病、恶性心律失常等急危重症患者，核定床位为15张，床护比为1∶2.5。护理专案改善活动前的对象为2019年3月至2020年5月本院CCU置管的患者，总共1 218例，其中男733例、女485例，平均年龄68.85岁，置管总天数为7 166 d。护理专案改善活动后的对象为2020年6月至2021年6月本院CCU置管的患者，总共1 580例，男1 046例，女534例，平均年龄69.53岁，置管总天数为8 800 d。管道类型包括气管插管、动脉置管、深静脉置管、临时起搏器、IABP、胸腔引流管、腹腔引流管、心包引流管、胃管、导尿管。本研究获得厦门大学附属心血管病医院的伦理审批。

1.2 方法

1.2.1 确定护理专案管理主题 2019年本院CCU非计划拔管发生率是所有不良事件中发生比例最高的事件，且发生率占全院第一，故确定“降低非计划拔管率”为活动主题，以提高护理质量，保证患者安全。活动时间为2020年6月至2021年6月。

1.2.2 组建以CCU为中心的护理专案管理小组 由护士长担任组长，成员包括医师、N3层级护士、N2层级护士、N1层级护士、N0层级护士，共10名医护人员组成专案管理小组。

1.2.3 设定目标 设定目标为专案管理后100 d内未发生非计划性拔管事件，2020年非计划性拔管率为0.56‰。计算公式为非计划拔管发生率（‰）=同期某导管UEX例次数/统计周期某导管留置总日数×1000‰，身体约束发生率（%）=同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者实际占用床日数）×100%。

1.2.4 现状调查及原因分析 小组成员对2019年3月至2020年5月发生的非计划拔管事件进行调查，分析内容包括患者年龄、患者精神状态、患者ADL评分、患者既往拔管史、意外拔管时的活动状态、患者的主诉、患者身体管道数目、管道留置天数、管道的评估与固定、责任护士年资、责任护士层级、发生拔管的班别、当班护士人力情况、责任护士对患者的宣教及风险识别、高危拔管风险人群的交班方式及已采取的措施等。调查结束后组织小组成员开展讨论会，从患者、管道、护士三方面运用鱼骨图分析导致非计划拔管发生率高的原因，见图1。

图1 非计划拔管原因分析鱼骨图

1.2.5 护理专案管理措施

1.2.5.1 制定约束手套固定规范 单独使用约束手套：先将患者的手套入手套中，手掌置于有塑料板的一面，拉平手套，将两条绑带分别左右绕手腕一圈后系在一起，打死结，松紧度以能伸进一指为宜；联用约束带手套约束法：首先将患者的手套入手套中，手掌置于有塑料板的一面，拉平手套，将两条绑带分别左右绕手腕一圈后系在一起，打死结，松紧度以一指为宜。然后用约束带包裹腕部，手套在内侧，约束带在外侧。使用正确的约束手法（一绕、二折、三穿、四打结）将约束带拉紧，以能伸进两指为宜。再将手套的两条绑带系在约束带的外侧，并打死结。最后将约束带垂直绑予床下（非游离端）。同时将固定规范录制成视频以供护士随时观看。如图2、图3。

图2 约束手套固定规范

图3 约束手套固定规范

1.2.5.2 提高护士高危风险防范意识 护理人员安全意识淡薄，缺乏对非计划拔管的预见性，无法提前预测非计划性拔管的发生[5]。为提高护士的高危风险防范意识，我科采用了以赛促进的方法。在护士长的指导下，举办了“安全零容忍之非计划拔管创意比赛”，收集了11份作品，并评选出科学家、推广奖、实用奖、创新奖四份作品。通过比赛，充分调动了护士的积极性，其管道风险意识也得到显著提高。

1.2.5.3 对新入科员工给予同质化预防拔管流程培训 科室所有护士都要掌握非计划拔管流程且能够正确使用约束工具，并做到有效约束，尽量采取措施降低管路留置期间的非计划拔管事件发生。对此，我科由操作组成员对新入科护士进行非计划拔管预防流程的培训、约束固定的培训、管道固定规范的培训，并对全员进行考核。

1.2.5.4 改良约束手套 传统约束手套存在问题包括不舒适，软板易反转造成无效约束，不方便监测末梢血氧饱和度及血糖且无法观察末梢肢体血运、肢温等问题，专案小组成员对约束手套进行了改良。改良后的新手套可防止患者在手套内乱抓、方便测量末梢血氧饱和度和血糖、保持手指处于功能位，而且掌部的握力球可起到功能锻炼的目的。该约束手套已申请实用新型专利（PCN2210093）。如图4。

图4 改良后的约束手套

1.2.5.5 管道的妥善固定 首先对患者的深静脉置管、胸腔引流管、腹腔引流管、临时起搏器、血透置管、心包引流管、IABP管路、ECMO管道等与医师协商进行缝合固定。其次制订管道固定手册，罗列各种管道的固定方法。要求对所有管道按照管道固定手册规范的进行二次固定，根据不同管路类型采用不同的二次固定方法，以减少管路滑脱事件的发生。

1.2.5.6 缩短管道留置天数 有文献指出从管道植入第1～3天拔管率从2.5%上升至65.4%[6]。我科被拔管道留置≥3天者有5例、占62%，＜3天者有3例、占38%，被拔管道平均留置天数为6.9 d。故对于留置管道的患者每日医师与组长共同评估管道留置的必要性，对于非必要管道与医师协商尽早拔除管道，以减少非计划拔管事件的发生。

1.2.5.7 加强特殊时段的巡视 我科发生的8例非计划性拔管事件中，白班发生2例占25%，夜班发生6例占75%，拔管情况以夜班居多。故对于夜班、外出检查、抢救时、床旁拍片等特殊时段要加强对患者的巡视，查看管道固定是否规范以及敷贴是否渗血、渗液、卷边等，关注患者主诉并及时给予相应处理，以减少非计划拔管事件的发生。

1.3 观察指标 统计管理前（2019年3月至2020年5月）至（2020年6月至2021年6月）CCU非计划拔管事件发生率、CCU患者身体约束率、CCU患者平均管道留置天数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，（）对计量资料进行描述性统计分析，构成比对计数资料进行描述性统计分析分别进行t、χ2检验，组件数据差异有显著性，用P＜0.05表示。

2 结果

2.1 实施护理专案前后非计划拔管发生率比较 通过本护理专案的实施达成100天内未发生非计划性拔管事件的目标，同时非计划性拔管发生率由改善前的8例（拔管率1.12‰）降至改善后的1例（拔管率0.11‰）。见表1。

表1 实施专案前后非计划拔管发生率的比较

2.2 专案实施前后CCU患者身体约束率比较 通过本护理专案的实施，我科患者身体约束率由专案活动前的12.15%下降至活动后的10.60%。见表2。

表2 实施专案前后身体约束率的比较

2.3 专案实施前后CCU患者平均管道留置天数 通过本护理专案的实施，我科患者管道平均留置天数由专案活动前的5.88 d下降至专案活动后的5.57 d。见表3。

表3 实施专案前后平均管道留置天数的比较

3.1 护理专案管理可降低非计划拔管发生率 非计划性拔管可导致患者病情加重、住院时间延长、住院费用增加等一系列问题的发生，不但增加了患者及家属的心理、经济负担，也加大了医务人员的工作量，严重时甚至危及患者生命[7]。CCU患者由于病情危重且变化快，常常需留置多条管道，如动脉测压管、深静脉置管、IABP管道、临时起搏器等，以保证抢救治疗的正常运行，维持患者基本生命。但因患者意识不清、烦躁、沟通障碍等因素导致非计划拔管的事件时有发生。通过护理专案的实施，对导致非计划拔管发生的影响因素进行系统的分析，全员参与采取针对性的措施，以达到降低非计划拔管事件的发生。

3.2 非计划拔管的影响因素及处置措施 在临床照护过程中如果发生非计划拔管会带来极其严重的不良后果，如危害患者的生命安全、增加住院费用及医疗纠纷等。护理专案实施后根据现状分析结果，得出CCU非计划性拔管的原因包括患者的高龄、患者认知状态异常、留置管道多且留置时间长、无效约束、护士高危风险防范意识不足、新入科员工未给予同质化预防拔管流程培训、约束手套舒适度差、管道固定不规范等。张晓静等[8]的研究也将有无约束、舒适度、固定方式、健康宣教以及意识、精神、情绪状态5个方面认定为影响非计划性拔管的核心指标。故对于预防非计划拔管的措施以下几个方面：①管理方面。培训护理人员采用恰当的宣教方式、合适的约束工具，制订约束工具的使用规范。段应龙等[9]认为非计划性拔管事件的发生与护士的工龄与职称、工作经验及专业知识水平有关。故对于新入科员工应给予重点指导，培训内容包括管道的固定方法、约束方式、宣教内容等。②护士方面。要提高护士的高危拔管风险意识。管床护士对留置管道的患者相关管道进行评估，及时提醒医师拔除不必要的管道，改善患者的不适，降低非计划性拔管的风险[6]。置管前责任护士需要与医师共同评估管道留置及拔管的必要性，留置过程中做好管道的有效固定及必要时的约束，关注患者的主诉，及时解决其不适感，以减少非计划拔管的发生。③患者方面。需要采取针对性的护理措施，主要是进行有效宣教，内容包括管道的部位、管道的重要性、拔管的危害、管道保护方法。若患者存在认知障碍、语言无法沟通等，则应对患者家属进行宣教，加强看护，尽量避免非计划性拔管事件的发生。④约束固定方面。因我科以高龄患者居多、且疾病复杂，镇静药物使用后不良反应发生率率高，如呼吸抑制等；另外镇静药物在我科使用受到限制，故改良约束手套在我科广泛应用，可提高患者约束的舒适度，能减少患者因约束工具不舒适导致拔管现象的发生。同时对各类管道根据规范进行有效的二次固定，选用不易过敏的胶带、敷贴等对管道进行妥善固定，观察导管的固定情况，如果贴膜出现卷边、渗液、污染等情况及时更换。⑤在高危时间段（如外出检查时、抢救时、床旁拍片时、夜间、凌晨等）要确保管道固定妥当，加强巡视。

4 小 结

临床工作的正确执行有赖于标准的制定及流程的架构，才能使护理人员在工作上有依据可循，进而提升整体照护的质量。非计划性拔管的原因会因人、因时、因地的不同而有所变化。建议将非计划性拔管相关培训内容纳入新进轮转人员训练课程，对所有员工进行同质化培训。对管道进行合理固定，如需约束应选择合适的约束工具及有效的约束方法以提高患者舒适度，做好对患者管道相关知识宣教，同时评估管道留置的必要性，与医师协商及时拔除非必要管道，以避免非计划拔管事件的发生。在项目执行过程中，医护有效地沟通与协调合作，可促进管路方面的照护与改善，达成建立管路照护安全策略，除了能有效降低非计划性拔管的发生，也增进了医疗照护的质量。