ICU 多重耐药菌感染患者的医院感染预防控制及护理研究

方小林

福建省南平市第二医院感控科，福建南平 354200

多重耐药菌作为临床常见病原菌， 存在多重耐药性是病菌主要特点， 明显增加了关于临床安全用药和诊疗护理工作的感染防控压力， 是当前临床感染防控部门亟待解决的公共医学问题之一[1-2]。 有报道指出，多重耐药菌感染不仅会增加患者治疗难度，还会延长其住院时间， 提高死亡风险的同时会增加医疗费用，尤其是重症监护室（ICU）收治的患者，其通常因基础病症严重且复杂而进入ICU， 通过加强体征监测和安全管理工作来提高生存质量[3-4]。 但因患者需借助机械通气、中心静脉置管、长期应用抗菌药物来维持生命正常活动， 过多的侵入性操作和患者自身免疫力差问题， 均会间接性增加其多重耐药菌医院感染概率， 导致ICU 成为传播病菌的高风险场所。 因此，临床强调需强化ICU 收治患者诊疗护理期间的医院感染防控措施，从环境、操作流程、患者机体等多方面主客观因素控制好多重耐药菌的交叉传播，避免病菌暴发，影响患者和其他就诊者的健康安全[5-6]。 基于此，该次研究于 2019 年 5 月—2020年5 月在该院ICU 收治并确诊的多重耐药菌感染患者中随机抽出50 例作为研究对象，对其感染病症相关危险因素进行回顾性分析， 统计菌株构成以及感染部位分布情况， 并提出相应医院感染预防控制手段及护理措施， 为院内感染的安全管理提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究均经医院伦理委员会审批， 采用抽签的模式从该院ICU 收治并确诊多重耐药菌感染的患者中随机抽出50 例作为研究对象进行回顾性分析。其中，50 例患者中男 27 例， 女 23 例； 年龄 26～86岁，平均年龄（78.15±4.88）岁；基础疾病：呼吸衰竭20 例，肺部感染 18 例，脑外伤 5 例，多发伤 4 例，慢性阻塞性肺病2 例，肿瘤1 例。

1.2 方法

1.2.1 危险因素分析 将以该院ICU 收治并确诊多重耐药菌的感染患者中抽出50 例，通过分析其感染发生的主要病发因素，包含性别、年龄、ICU 住院时间、 导尿管留置时间、ICU 病房一年内进入次数、抗生素种类、治疗方法，并对其引发多重耐药菌感染的相关影响因素进行记录。

1.2.2 菌种分类及来源部位分布 50 例患者经痰液、尿液、血液、引流液等标本检测后，由检验科微生物室专业技术人员对送检的各类标本完成细菌培养、鉴定及药敏试验，明确菌株种类，包括铜绿假单胞菌（carbapenems-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）、肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae,Kp）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、 鲍曼不动杆菌 （carbapenems-resistant acineto-bacter baumannii，CRAB） 以及感染部位（泌尿系统、呼吸系统、血液）。 同时利用实验室信息系统 （laboratory information system，LIS)标记多重耐药菌菌株的耐药反应， 同时将系统与医院感染预警系统连接， 让科室医院感染管理小组第一时间获取检测相关数据， 及时采取接触隔离及其他防控措施。

1.3 观察指标

统计引发多重耐药菌感染相关危险因素以及菌种分类、来源部位分布情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 多重耐药菌感染的影响因素分析

50 例患者中，除去性别差异以外，年龄≥60 岁、ICU 住院时间≥7 d、ICU 病房一年内进入次数3 次以上、导尿管留置时间≥7 d、抗生素种类3 种以上、有创治疗的患者多重耐药菌感染发生率显著高于其他患者对应值，差异有统计学意义（P＜0.05），表明此类指标是导致ICU 患者诱发多重耐药菌感染的危险因素，见表1。

表1 ICU 多重耐药菌感染的影响因素分析Table 1 Analysis of influencing factors of multidrug-resistant bacterial infection in ICU

2.2 多重耐药菌株菌种分布

50 例患者多重耐药感染菌株构成比分别为CRPA：48.00% （24/50），Kp：40.00% （20/50），MRSA：6.00%（3/50），CRAB：6.00%（3/50），见表 2。

表2 多重耐药菌株菌种分布Table 2 Distribution of multi-drug resistant strains

2.3 多重耐药菌来源部位分布

患者多重耐药菌分布部位为泌尿系统18 例，呼吸系统26 例，血液6 例，后采取对症处理后均可恢复健康生理环境，未见暴发性感染，经医生复查后均可痊愈出院。 见表3。

表3 多重耐药菌来源部位分布Table 3 Distribution of source sites of multidrug-resistant bacteria

3 讨论

3.1 危险因素分析

有相关报道指出，受人类疾病谱的改变、抗生素应用的泛滥、频繁侵入性操作等问题影响，医院感染发病率逐年增高， 极大影响了患者原有疾病治疗的恢复效果， 增加机体负担的同时长期治疗造成的经济压力问题也不容小觑[7-8]。 医院感染是指患者住院期间（包括院内获得、院外后发生）出现的感染症状，其机体产生的耐药菌对患者治疗进程造成阻碍，尤其是经细菌耐药衍生来的“超级细菌”，即临床所说的多重耐药菌， 是针对一种细菌所用的3 类及以上的抗菌药物所产生的耐药反应， 不仅增强细菌对抗生素的抗体作用， 严重现象还可见院内感染发展为流行性感染，在短时间内呈现暴发趋势，对其他患者就诊安全造成影响[9]。 有相关数据统计，ICU 患者医院感染率在临床各科室中占据榜首，究其原因，可见患者在ICU 治疗期间，侵入性操作造成的机体创伤，如行机械通气、胃管留置、反复吸痰等，都会增加炎症因子释放， 造成不同程度刺激反应而破坏机体内环境均衡。与此同时，抗生素药物的过度滥用和长期用药，会增加机体内耐药菌株，达不到预期疗效，严重者还可能因此加剧病情，威胁生命健康安全，最终激化医患矛盾。有统计结果显示，多重耐药菌医院感染患者病死率较普通感染者高出1.7 倍， 住院时间和二次入院率都有明显延长和提升[10]。 因此，临床需加强多重耐药菌医院感染的风险评估， 尤其是ICU收治的患者， 需尽早诊断感染者和及时发现潜在的高危患者，落实医院感染预警工作，并实施针对性防控策略，降低患者感染风险，提高其生存质量[11-12]。

该次研究针对ICU 收治的患者， 分析其病发的多重耐药菌医院感染相关因素， 结果显示年龄≥60岁、ICU 住院时间≥7 d、ICU 病房 1 年内进入次数 3次以上、导尿管留置时间≥7 d、抗生素种类3 种以上、有创治疗是导致其诱发感染的相关危险因素。究其原因， 老年患者机体免疫防御功能及生活自理能力均较其他年龄阶段患者群体要差， 感染概率也会随之增加；ICU 作为临床治疗重症患者主要场所，住院周期与医院感染概率基本成正比关系， 且感染会延长其住院时间， 两者相互影响， 进而导致恶性循环，因此临床指出需严控ICU 患者住院时长，避免其长时间滞留病房增加感染风险， 同时加快科室内床位的周转速度，降低病房内耐药菌的定植率；患者1年内反复入院治疗、 反复用药会增加机体对抗生素药物的耐药性， 同时也间接性提高了患者与院内病原菌频率接触概率；导尿管长时间留置及有创治疗属于侵入性操作， 频繁操作会直接损伤患者组织黏膜，破坏机体防御屏障， 将外环境中部分条件致病菌经操作直接带入患者体内，或是异位定植正常菌群，打破患者体内菌群的平衡，属于一种外源性感染因素，并为细菌创造耐药基因获取条件[13-14]；抗生素联合用药虽能有效抑制患者体内革兰氏阴性菌， 同时也为革兰氏阳性菌生长创造了良好条件， 加快菌株生长速率并促进耐药菌形成，降低药物抗菌疗效。

3.2 护理措施

多重耐药菌医院感染的传播源涉及面较广，除去感染者、定植者，耐药菌污染的医疗器械、环境、医务人员手等，都是主要传播途径，接触传播是病菌主要传播方式[15]。因此，临床针对ICU 患者多重耐药菌医院感染危险因素分析结果， 总结患者感染菌株类型和分布部位，结果显示CRPA、Kp 所占比例最高，其次为MRSA、CRAB； 菌株分布部位分别可见泌尿系统、呼吸系统及血液。 究其原因，多因患者气管插管或机械通气等有创操作和消毒工作落实不到位所致。 为此，研究针对多重耐药菌医院感染特点，尤其是临床常见菌株及患者感染部位， 提出以下几点防控护理措施。

①加强医护人员观念培训：有统计结果显示，ICU医护人员手部检出MDROs 概率约有70%， 也是传播医院感染致病菌的主要途径， 因此， 临床需加强ICU 医护人员培训工作， 提高其对病菌感染的重视意识，明确所有传播途径，做好自我防控的同时减少外源性感染因素。 与此同时，临床需在ICU 配置完善的手卫生消毒设备， 包括非手触式洗手设施和足量的速干手消毒剂， 要求所有工作人员在与患者接触时，包括实行相关诊疗工作、护理干预等，都需遵循手卫生执行标准来严格消毒[16]。 此外，ICU 医护人员需提高自身职业防护意识， 并积极学习流行病学防控相关知识，掌握菌株相关防控知识，提高自身业务能力。

②深静脉置管护理： 护理人员在对ICU 患者进行置管时，除去遵循无菌操作原则，还需注意以下几点事项：合理选择穿刺部位，注意穿刺处的局部皮肤完整无皮损、红肿现象；患者穿刺期间若出现血渍、液体渗漏现象，需及时更换无菌纱布，并对局部处做好加压包扎工作[17]；患者治疗期间出现发热，多番检查后排出其他原因造成的感染影响， 需考虑患者管道是否出现感染现象， 可抽取2 套4 瓶血送检验科进行细菌培养， 即导管内血及外周血均送厌氧菌和需氧菌培养， 同时立即拔除导管， 取导管尖端送培养，遵医嘱进行抗感染治疗，清除体内因管道进入的炎症因子， 尽早确定感染因素能有效避免患者病情加剧。

③建立无菌操作规定：临床可将无菌操作步骤做成示意图，粘贴在消毒设施上方以示提醒作用，进而强化医护人员无菌操作意识和规范操作， 如需正确穿戴隔离衣（包括面罩及防护镜）才能进入，诊疗或者护理操作结束后才能去除防护装置和洗手。同时严禁ICU 人员进出所有使用过的一次性医疗用品重复使用，都需集中处理；其他可多次使用的器械设备，则由消毒供应中心人员统一回收和消毒， 确保器械二次使用时功能状态正常且符合无菌操作原则[18]。

④实施隔离措施：若ICU 患者数量较多，无法人均配备独立单间，则需在患者之间联合床旁隔离、单间隔离手段来拉开接触距离， 禁止病情严重者与其他患者床位相邻，患者进入ICU 后，需第一时间进行细菌培养，一经确诊多重耐药菌感染，即刻实施单间隔离，同时更换床头卡颜色，并在指示牌上标记好感染病菌，与其他ICU 收治患者区分开，同时提醒相关医护人员加以重视，及时销毁处理垃圾。患者隔离期间，医护人员需加强对其体征的监测，直至患者细菌培养结果显示呈阴性， 临床症状完全消失或有显著改善，在主治医生复查显示转归后才可解除隔离。

⑤落实环境卫生消毒管理：ICU 病房内需配备齐全的医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等个人防护用品，类似听诊器、诊锤、手电筒、软尺等医疗用品及器械，做到专床专用，且在设备使用结束后用500 mg/L 的有效氯消毒液或消毒湿巾做好消毒工作，关于医疗区域内清洁，每天都需要专人用500 mg/L 的有效氯消毒液擦拭物体表面1~2 次，达到中等消毒标准。与此同时，注意观察医疗区域内物体表面是否沾有患者血液、体液、排泄物、分泌物，重点检查床单、病号服、检查设备、相关管道等，及时做好清洁消毒，保持清洁，一次性使用管道（尿管、胃管等）需及时更换和做好医疗处理[19]。 此外，专职人员每日落实ICU 病房的卫生打扫工作，消毒地面、床栏、床桌、床头柜等位置，注意开窗通风，定时空气消毒，消毒水平须达到中等标准。ICU 病房内选择带盖医疗废物桶，清洁人员处理垃圾时需密闭运送，避免病房内垃圾造成病房外环境污染。

⑥合理使用抗生素：主治医生需全面评估患者基础病症和病情，合理选择抗生素并控制好剂量，由护理人员遵循医嘱定时、定量给患者服用药物，尽量在保证消除病菌疗效前提下避免过量服用抗生素。 与此同时，加强患者饮食管理，根据其机体情况来补充营养，日常以少食多餐来定量给予其高热量、高蛋白及纤维素丰富食物进食， 尽量避免使用肠内外营养手段，减少有创操作，同时解决其营养不良问题，以提高患者机体抵抗力，减少抗生素使用[20]。

⑦有创操作护理：患者行有创操作时，如胃管留置、吸痰、气管切开及机械通气等，需以其生命体征稳定为前提，将床头调高30°，协助患者呈半卧位，吸痰时尽量控制操作力度， 避免力度过大损伤患者支气管黏膜，留置胃管时注意观察患者胃液变化，减轻其胃肠压力， 判断其胃内物质残留情况来控制抽吸次数。每日评估各管道使用的必要性，及时尽早拔管，减少感染的发生。

综上所述，ICU 作为医院感染的高发科室，患者高龄、频繁入院、ICU 住院时间过长、有创操作、抗生素使用种类过多等， 都是导致其引发多重耐药菌感染的相关因素，多见泌尿系统、呼吸系统及血液分布有 CRPA、Kp、MRSA、CRAB 等致病菌， 临床需强化医院感染预防控制措施， 并配合有效护理措施来提高ICU 内无菌水平和医护人员防控意识， 将患者院内感染风险控制至最低化。