耳内镜联合显微镜下保留骨桥行鼓窦、鼓室联合入路在胆脂瘤切除及鼓室成形中的应用效果

殷 海

(贵港市人民医院耳鼻喉头颈外科，广西贵港市 537100)

中耳胆脂瘤是耳科的常见病,以往胆脂瘤手术多在显微镜下进行,但随着耳内镜技术的发展，耳内镜手术在中耳胆脂瘤中的临床应用越来越常见。对于侵及鼓窦及乳突区域的中耳胆脂瘤，从上鼓室向后追踪胆脂瘤仍需磨除较大范围的骨质以暴露病变，导致较大范围的耳道后壁缺损，而耳道后壁重建有一定的困难，重建的软骨及骨片易移位，导致鼓室与耳道后壁的连接处塌陷粘连，影响重建的效果[1]。胆脂瘤和肉芽组织在CT成像上不能准确地区分，因而术前对于胆脂瘤是否侵及鼓窦区可能存在判断不准确的问题，侯昭晖等[2]提出锁孔技术，通过在耳道后壁开放一小窗探查鼓窦，可在术中快速判断胆脂瘤的范围。我科于2018年1月开始采用耳内镜联合显微镜进行手术，术中通过耳道后壁开放一小窗探查鼓窦，然后根据胆脂瘤范围扩大耳道鼓窦开窗口，保留骨桥，经上鼓室、鼓窦联合入路清除胆脂瘤，同时行鼓室成形，旨在较大范围地切除中耳胆脂瘤的同时重建耳道鼓室。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年3月我科收治的15例中耳胆脂瘤患者的临床资料。纳入标准:符合中耳胆脂瘤的诊断标准，即患耳间歇性流脓，脓液伴有恶臭，听力下降且表现为传导性聋或混合性聋；颞骨CT检查可见骨质破坏，耳内镜检查见松弛部穿孔；年龄>18岁；CT检查显示患耳乳突表现为板障型或硬化型或病变局限于上鼓室鼓窦区。排除标准:全身情况差者；乳突广泛破坏者；感音神经性聋者；二次手术者。其中男10例、女5例，患者年龄(29.33±7.50)岁，病程1～12年，均为单耳患病，术前听力检查气导听阈为(52.53±4.79)dBHL，气骨导差为(42.80±7.08)dB。

1.2 手术方法

1.2.1 仪器及设备 0°及30° 2.7 mm德国艾克松广角耳内镜，德国Karl Storz公司生产的超高清显像系统(型号:TC200)，德国蔡司公司生产的S88手术显微镜。

1.2.2 手术主要步骤 (1)麻醉。患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉后取仰卧位，头偏向健侧。(2)做手术切口。采用耳屏间切迹切口，从骨性耳道口12点开始向耳屏间切迹切开，12点至6点切开后壁皮肤，置入撑开器，分离耳道皮瓣。(3)开放鼓窦。磨开盾板前部探查上鼓室，如胆脂瘤突入鼓窦区侧，则于显微镜下沿外耳道后壁开放鼓窦及部分上鼓室，根据胆脂瘤范围开放乳突，无须轮廓化乳突。本组病例中有10例病变未累及乳突气房，仅开放了鼓窦，未开放乳突气房；5例病变累及乳突者开放鼓窦后继续开放乳突气房。开放鼓窦后保留盾板后部及耳道后壁形成骨桥，无须开放面隐窝及后鼓室窦。(4)清除病灶。于耳内镜下自上而下、从后向前依次清除乳突鼓窦病灶，以及上鼓室、后鼓室、前上鼓室、中下鼓室咽鼓管区域病灶，后鼓室可用30°镜从鼓窦侧进入观察，也可以从耳道侧观察并将病灶清除。(5)听力重建。采用自体乳突骨皮质塑形后行部分人工听骨或全人工听骨重建。其中11例患者镫骨完整，行部分人工听骨听力重建；4例镫骨底板上结构缺失，行全人工听骨听力重建。(6)鼓室成形及耳道重建。切取耳屏软骨，根据上鼓室、鼓窦缺损情况，将切取的耳屏软骨修剪成两片，一片用于修复鼓膜上鼓室区域，另一片用于覆盖鼓窦区域，将耳屏软骨-软骨膜复合体置入鼓膜内侧，后部铺在骨桥上，并将鼓膜上鼓室外侧壁一体修复。对病变仅侵及鼓窦的10例患者，直接将软骨覆盖缺损区，恢复患者乳突、鼓窦、上鼓室、中鼓室的引流；5例开放乳突气房的病例，其乳突开放于外耳道，鼓窦区用耳屏软骨-软骨膜复合体封闭，剪开外耳道上壁皮肤，将其翻转入后壁乳突区域，用可降解海绵及碘仿纱条填塞耳道，缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规静脉滴注头孢呋辛钠，1.5 g/次，2次/d，共3 d。术后第3天出院，术后7 d拆线，术后2周抽出外耳道碘仿纱条，术后4周清理耳道残留海绵及分泌物。

1.4 随访及疗效评估 术后随访1～2年，术后3个月、6个月复诊时观察外耳道、鼓膜形态、干耳情况，以及复发情况；术后3个月行纯音测听检查(气导听阈及气骨导差)，评估听力恢复情况。干耳标准为鼓膜移植物愈合或术腔上皮化，无渗出。胆脂瘤复发情况通过耳内镜观察，并结合是否有反复流脓史进行判断，对可疑胆脂瘤复发的患者可选择MRI检查或手术探查确诊。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 外耳道、鼓膜形态 (1)术后3个月，所有患者外耳道无狭窄、闭锁，鼓膜愈合良好。只开放了鼓窦的10例患者耳道接近正常，上鼓室及鼓窦区域无塌陷；开放乳突的5例患者术腔上皮化，耳道轻微扩大，上鼓室区域无塌陷。(2)术后6个月，所有患者外耳道无狭窄、闭锁，鼓膜愈合良好，上鼓室鼓窦区域术腔上皮化良好。

2.2 干耳、复发情况 (1)术后3个月，无术腔感染病例，所有患者均干耳，未见胆脂瘤残留复发。(2)术后6个月，所有患者均干耳，未发现胆脂瘤复发及反复感染病例。(3)随访1～2年，无胆脂瘤复发及反复感染病例。

2.3 听力恢复情况 术后3个月，15例患者的平均气导听阈及气骨导差均较术前降低(均P<0.05)，即术后听力提高。见表1。

表1 15例患者术前、术后听力变化比较 (x±s)

3 讨 论

乳突切除术是耳科最常见的手术之一。显微镜下中耳胆脂瘤手术需通过切除乳突为清除病灶提供入路条件。乳突切除术主要有开放式乳突切除鼓室成形术和完壁式乳突切除术，开放式乳突切除术通过切除外耳道后壁，术野暴露良好，更易彻底切除胆脂瘤，是目前治疗中耳胆脂瘤最常用的术式，但开放术式术后遗留的术腔较大，需定期清理耳道，且易受冷空气带来的温差刺激影响，洗澡时需防水。1958年，House将乳突切除鼓室成形术改进为完壁式乳突切除术并进行推广[3]，完壁式鼓室乳突切除术避免了开放术式的一些常见问题，然而该术式的部分术野显露受限，易导致胆脂瘤残留复发，此外其对手术技巧要求高, 费时较长。Presutti等[4]更新了功能性耳外科的手术原则：耳内镜下经耳道完成手术，不仅仅是切除病灶，还要尽可能地保持和恢复原有结构，尽可能保全中耳黏膜，尽可能避免开放乳突腔，尽可能恢复中鼓室和上鼓室、鼓窦的引流通道。因此，在中耳胆脂瘤手术中可灵活使用耳内镜与显微镜以提高手术效果。

对于耳内镜术式的选择，主要通过胆脂瘤与外半规管隆起延长线[5](Donaldson 线)的相对位置关系预判。胆脂瘤在Donaldson线前方，首先考虑耳内镜独立处理；胆脂瘤在Donaldson线后方，则考虑耳内镜-显微镜联合手术或显微镜手术。对于胆脂瘤范围的判断，可通过在耳道后壁开放一小窗探查鼓窦实现术中快速判断胆脂瘤范围[2]，如果胆脂瘤侵犯鼓窦、乳突则行耳内镜-显微镜联合手术或显微镜手术，但对于硬化型乳突的胆脂瘤患者，胆脂瘤侵及鼓窦时也可选择耳内镜下开放式胆脂瘤手术[6]。该术式开放上鼓室后继续向后开放鼓窦，清理病灶后，重建的方法有两种：一种是重建中下鼓室封闭形成小鼓室，上鼓室鼓窦开放于耳道；另一种是重建上鼓室外侧壁及缺损的外耳道后壁。耳内镜下中耳胆脂瘤手术通过耳道从内向外追踪将胆脂瘤切除，并根据胆脂瘤的范围磨除盾板及部分耳道后壁，较小范围的缺损修复较易，但开放了鼓窦甚至部分乳突的患者，由于盾板缺失，无支架支撑，重建的上鼓室外侧壁及耳道后壁易塌陷，最终导致上鼓室、鼓窦开放于外耳道，中下鼓室封闭形成小鼓室。

Paparella等[7]于1983年设计出了保留骨桥的乳突根治术，通过保留骨桥维持了鼓室的容积，减少鼓膜的塌陷粘连，达到提高听力的目的。本研究结合了耳道锁孔技术、耳内镜胆脂瘤开放手术及保留骨桥的乳突根治术和鼓室成形术式的理念，采用锁孔技术探查鼓窦，根据胆脂瘤范围扩大开窗口，保留部分盾板骨质形成骨桥，若胆脂瘤未侵及乳突则只开放鼓窦，若胆脂瘤突入乳突，则继续向后开放乳突追踪至胆脂瘤后部边缘，从后向前、自上向下清理胆脂瘤。上鼓室、前上鼓室、后鼓室病灶可用30°镜从鼓窦或外耳道鼓室方向进行清理，使容易残留病灶的前上鼓室及后鼓室均能在内镜下显露。这避免了显微镜下完壁术式中术野显露受限所致的胆脂瘤残留复发。本组15例患者采用显微镜结合耳内镜清理病灶，随访1～2年未发现复发病例。

本组病例中10例患者只开放了鼓窦，5例同时开放了乳突，术中均采用耳屏软骨一体修复上鼓室及鼓膜，软骨后上置于骨桥上，前下置于鼓膜内侧，术后所有患者鼓膜愈合良好，且由于保留了骨桥作为支架，上鼓室区域未出现塌陷病例。其中10例只开放鼓窦的病例修剪耳屏软骨将鼓窦覆盖封闭，耳道上方剪开后壁皮肤并用耳屏软骨覆盖，形成完壁术式，恢复乳突、鼓窦、上鼓室、中鼓室及咽鼓管的引流通道，术腔上皮化后耳道接近正常；开放了乳突的5例病例，乳突开放于外耳道，鼓窦入口处用耳屏软骨覆盖封闭，形成鼓窦、上鼓室、中鼓室、咽鼓管的引流通道，耳道后壁皮肤翻转覆盖乳突。另外，本组病例均选择板障型或硬化型乳突患者，排除破坏广泛及气化型乳突患者，术中亦未轮廓化乳突，术后术腔上皮化后耳道较术前稍扩大，随访中未发现明显上皮堆积。

综上所述，采用耳内镜联合显微镜下保留骨桥行鼓窦、鼓室联合入路切除胆脂瘤，减少了骨质缺损，同时保留骨桥，利于耳道后壁及鼓室的结构重建，增加鼓室容积及高度，减少鼓室塌陷粘连。应用软骨重建耳道后壁及鼓室，形成完壁术式，避免了开放术式的缺点。但术前胆脂瘤的范围仍较难判断，若胆脂瘤侵入乳突，仍然需开放乳突。另外，本组病例随访时间较短，远期效果仍需进一步随访观察。