超声引导穿刺活检在淋巴瘤诊断中的应用研究▲

陆 伟 潘文亚 陈雪梅 罗嘉嫄 陈 罡*

(1 南宁市第二人民医院病理科，广西南宁市 530031；2 南宁市第二人民医院超声医学科，广西南宁市 530031；3 广西医科大学第一附属医院病理科，广西南宁市 530021)

【提要】 随着微创技术与理念的不断发展，超声引导下细针穿刺活检及核芯针穿刺活检(US-FNAB/CNB)已广泛应用于临床实践，并成为诊断部分淋巴瘤的首选方法。但另一方面因穿刺活检具有取样的局限性，US-FNAB/CNB无法评估整个淋巴结的结构特征，在淋巴瘤的病理诊断和分型中仍有一定的局限性。对US-FNAB/CNB在淋巴瘤诊断价值中的研究进行总结分析，具有现实的临床意义。

淋巴瘤是常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年升高的趋势。及早发现病情、准确诊断、对症治疗对保障患者生存质量及日常生活十分重要。淋巴结切除活检依然是淋巴瘤病理诊断及分型的金标准，细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy，FNAB)和核芯针穿刺活检(core-needle biopsy，CNB)具有微创、安全性高、易完成等优点，目前已广泛应用于临床诊疗。与此同时，超声引导下的FNAB/CNB(ultrasound-guided FNAB/CNB，US-FNAB/CNB)对淋巴瘤的诊断具有重要意义，特别是对于深部淋巴结的诊断有不可替代的作用。然而，由于穿刺取样获取的标本量少，缺乏完整的组织结构，对一些病理诊断为淋巴瘤的标本无法进行分型，因而学者对于US-FNAB/CNB诊断淋巴瘤仍存在较大的观点分歧。本文分析了近年来国内外相关的研究进展，总结了US-FNAB/CNB诊断可疑淋巴瘤的安全性和有效性。现就US-FNAB/CNB在淋巴瘤诊断价值中的研究进展作一综述。

1 US-FNAB/CNB概述

1.1 US-FNAB/CNB行病理诊断 US-FNAB/CNB是在超声仪器实时监测引导下对活体组织进行穿刺，以取得活检标本并进行病理诊断的方法，其已成为非常成熟和重要的诊断技术，具有定位精准、安全简便、费用低、侵入性较小、相对并发症少等优势。US-FNAB/CNB是除手术外获取活检标本进行病理诊断的主要手段之一，为患者治疗方案的制订、手术方式的选择以及治疗中、治疗后的评价与随访提供了重要信息。近年来，在US-FNAB/CNB取样基础上开展的分子病理、基因检测与单细胞测序等技术已成为肿瘤分子分型和个体化治疗的重要手段和依据[1]。

US-FNAB/CNB在临床实践中被广泛用于诊断恶性肿瘤，包括淋巴造血系统肿瘤。Ito等[2]在2002～2017年进行诊断性活检的淋巴瘤患者中分析了CNB和切除活检的应用趋势，结果显示在这15年里，CNB所占的比例从11%增加到了48%，而切除活检则从43% 下降到了9%，特别是选择CNB进行深部病变(前纵隔肿块和腹部淋巴结)活检的患者明显多于选择浅表淋巴结切除活检的患者。研究表明CNB已越来越多地被用作淋巴瘤的主要诊断方式。Cohen等[3]分析了554例经CNB诊断为淋巴瘤的患者，通过局麻下获得多个核芯针穿刺标本，大多数病例(88.4%)能获得足够的标本，无须进行切除活检。通过探讨US-CNB与切除活检在全身各部位淋巴瘤诊断中的价值，研究认为US-CNB是一种高效的淋巴瘤诊断方法[4]。

1.2 US-FNAB/CNB与切除活检的比较 欧洲医学肿瘤学会指南认为淋巴瘤的病理诊断应始终从切除活检中获取标本，以便对淋巴结结构、生长模式和细胞组成进行全面的组织病理学评估，并确保有足够的标本可用于免疫组化、流式细胞术及分子遗传学等的相关检测。《美国国家综合癌症网络肿瘤学临床实践指南》指出，单独的FNAB/CNB一般不适用于淋巴瘤的初步诊断。世界卫生组织(world health organization，WHO)淋巴瘤分类也提示 CNB不足以用于血液淋巴组织肿瘤的诊断[5-7]。国内《淋巴瘤病理规范化诊断专家共识》表示，淋巴结活检标本应完整或部分切除淋巴结，不推荐使用CNB获取标本作为淋巴增生性疾病的诊断、分型的首选方法。对穿刺获取的液体标本应制作细胞块，通过免疫表型、基因重排检测可确诊部分淋巴组织肿瘤并分型[8]。

然而，临床实践越来越多地将US-FNAB/CNB用于诊断淋巴瘤。由于切除活检具有创伤大、等待手术安排时间久、费用较高等问题，部分患者难以接受该种活检方式。另外，对于位置深在的肿块，例如位于腹腔或纵隔深处的淋巴结，由于其特殊的解剖位置，采用活检切除进行病理诊断的难度非常大，而US-FNAB/CNB则可以较好地解决上述问题。随着微创技术的不断发展，US-FNAB/CNB作为一种微创、快速获取组织标本的方法，已成为诊断性病理活检的首选方式。随着穿刺活检成为诊断淋巴瘤的主要方式之一，如何规范化和标准化地开展US-FNAB/CNB成为亟待解决的问题。通过对US-FNAB/CNB和切除活检诊断淋巴瘤的有效性和安全性进行比较，提示US-FNAB/CNB对疑似淋巴瘤的诊断率与切除活检相当。对于体能状态评分差、病变位于深部、需要早期病理诊断的患者，推荐采用US-FNAB/CNB进行病理诊断，而对于淋巴结最大径≤2 cm的浅表性病变则首选切除活检[9]。

2 US-FNAB/CNB诊断淋巴瘤的可靠性和安全性

随着研究的不断深入，淋巴瘤在病理诊断与分期分型以及治疗方法等多方面均有了较大的进展。淋巴瘤的分类复杂、形态多样，有时难以进行鉴别诊断且较难获取高质量的、数量充足的肿瘤标本。而取得完整的淋巴结组织有助于病理医师对整个病变进行全面评估。另外，足量的组织标本也可保证后续的辅助检查。

2.1 US-FNAB/CNB诊断的可靠性 随着成像技术和活检技术的进步，US-FNAB/CNB在高频超声引导下能清晰显示病灶组织，并能实时反映进针路径，有助于术者及时调整进针方向，使针尖准确到达病变内部，从而提高了取样的准确性，进而促进了US-FNAB/CNB在临床实践中的应用[10]。Ingersoll等[11]分析了152例行FNAB/CNB诊断淋巴瘤的患者，结果显示124 例患者(81.6%)可通过FNAB/CNB明确诊断，有28例(18.4%)需要进行切除活检以明确病理诊断结果。此外，在43例有淋巴瘤病史的患者中，41例(95.3%)可通过FNAB/CNB确诊。相比之下，在109例既往无淋巴瘤病史的患者中，可通过FNAB/CNB确诊者仅有77例(70.6%)，表明FNAB/CNB对既往有淋巴瘤病史患者的诊断率更高。一项对比研究纳入了291例行CNB诊断淋巴瘤的患者，结果表明CNB诊断淋巴瘤较切除活检时间更短、成本更低、副作用更少，可作为切除活检的替代方案[12]。魏博雄等[13]对 762例行US-CNB诊断淋巴瘤的患者进行分析，结果显示能明确诊断的有693例，其中确诊淋巴瘤的患者有88例。研究发现将淋巴结最大径>2.0 cm作为筛选条件，US-CNB对淋巴瘤的诊断准确率明显上升，而当取样次数≥3次时，US-CNB与切除活检对淋巴瘤的诊断及分型准确率差异无统计学意义，表明多次取样可提高US-CNB对淋巴瘤的诊断准确率，同时也表明淋巴结最大径、穿刺针内径、取样次数等均可影响US-FNAB/CNB的诊断准确率[13]。

2.2 US-FNAB/CNB诊断的安全性 穿刺针型号的选择有可能影响到活检取样的满意度。Sangiorgio等[14]分析了44例淋巴瘤患者共进行45例次US-CNB取样的相关数据资料，结果有82.0%的病例使用18G型号的穿刺针，其次分别为16G(10.2%)和20G(7.8%)。其中41例次(91.1%)为组织学检查提供了足够的标本，只有4 例次(8.9%)标本量供应不足。共有3例次(6.7%)出现了轻微并发症。上述研究结果显示，与16G、20G穿刺针相比，18G型号的穿刺针能获取更满意的活检组织，且US-CNB有较高的诊断率、较低的并发症发生率，提示US-CNB在淋巴瘤诊断中安全性较高。Han等[15]研究也表明，与US-CNB相比，切除活检的恢复时间更长，出血或感染等并发症的发生风险更高。

3 US-FNAB/CNB对淋巴瘤病理分型的准确性及局限性

淋巴瘤主要表现为无痛性淋巴结肿大，全身各组织器官均可受累。《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类(2016版)》指出淋巴瘤亚型达60多种，不同亚型的淋巴瘤其预后和治疗方案也有所不同。因此，理想的诊断效果不仅需要明确诊断淋巴瘤，还需进行淋巴瘤的病理分型。

3.1 US-FNAB/CNB病理分型的准确性 熊雅玲等[16]分析了852例行颈部淋巴结穿刺活检的患者的资料，其中有64例淋巴瘤患者能够明确其病理分型，包括非霍奇金淋巴瘤58例及霍奇金淋巴瘤6例。据Ingersoll等[11]对124例行FNAB/CNB而后续无须行切除活检的淋巴瘤患者进行回顾分析，结果显示FNAB/CNB对淋巴瘤亚型弥漫大B细胞淋巴瘤的病理诊断率为91.7%，高级别B细胞淋巴瘤、浆细胞或浆细胞性肿瘤和前体血液淋巴系肿瘤均为100.0%。相比之下，FNAB/CNB对滤泡性淋巴瘤(77.8%)、套细胞淋巴瘤(50.0%)、外周T细胞淋巴瘤(50.0%)和霍奇金淋巴瘤(75.0%)的诊断率低于平均值(81.6%)。究其原因：肿瘤细胞形态的异型性是淋巴瘤病理分型的影响因素之一，与良性淋巴样细胞相比，弥漫大B细胞淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤中肿瘤细胞的形态学改变显著，而这一改变有助于淋巴瘤的病理分型；而小淋巴细胞淋巴瘤的肿瘤细胞在形态学上与良性淋巴样细胞相似，故而不易鉴别。Foshat等[17]分析了146例(共172份标本)经淋巴结行FNAB诊断为套细胞淋巴瘤患者的病理分型，结果显示，通过组织学检查有58%患者的病理分型为典型亚型，42%的病理分型为变异型。其中FNAB明确套细胞淋巴瘤病理分型为变异型的灵敏度和特异度分别为74%和93%。因此，当获得足够样本进行细胞形态学和流式细胞术检测时，FNAB诊断套细胞淋巴瘤的准确性很高。Warshavsky等[18]对经CNB诊断颈部淋巴结病变的患者进行Meta分析，结果显示CNB的淋巴瘤诊断率为30.0%～96.3%，但CNB对淋巴瘤的病理分型不太准确，尤其是边缘区淋巴瘤的病理分型在上述研究中差异较大。

3.2 US-FNAB/CNB病理分型的局限性 超声引导下穿刺活检取样局限，往往不能获取足够的组织标本，因而US-FNAB/CNB能否作为诊断淋巴瘤的首选方案在不同学者间仍存在较大的观点分歧。一项跨度为25年的Meta分析表明，FNAB/CNB只能明确65%～75%的淋巴瘤患者的病理分型[19]。取样过程中缺乏完整的组织结构是FNAB/CNB诊断淋巴瘤的一个缺点，这使其几乎不可能对某些淋巴瘤类型进行细分，例如在某些情况下，CNB很难区分弥漫大B细胞淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤。一些小B细胞淋巴瘤也难以通过CNB进行病理分型。Abdulla等[20]收集了247例行CNB诊断弥漫大B细胞淋巴瘤患者的标本，通过组织微阵列进行比较分析，但由于获取的标本不足，只能对50%的队列进行全面的免疫组化染色，结果显示部分标本未检测到染色体易位情况。另外，使用FNAB/CNB诊断T细胞淋巴瘤难度较大，除非肿瘤具有特征性组织形态学和/或遗传异常。故而T细胞淋巴瘤的诊断还是需要切除活检进行综合评估。

虽然US-FNAB/CNB对淋巴瘤的病理分型存在上述局限性，但临床医师应该根据不同情况选择相应的活检方式。如对仅出现颈部淋巴结肿大的病例，可将US-FNAB/CNB作为首选的诊断方法，当出现临床病理分型怀疑为淋巴瘤亚型，但难以通过US-FNAB/CNB来明确时，则应首选切除活检进行进一步的病理分型。

4 US-FNAB/CNB相关的免疫组化及分子标记物

淋巴瘤是临床上诊断难度较大的疾病，而在病理诊断中免疫组化是一种不可或缺的重要辅助检查技术，其作用主要为判断肿瘤细胞类型、确定淋巴瘤的具体病理分型、对淋巴瘤与反应性淋巴组织增生进行鉴别诊断。Ramteke等[21]对20例疑似间变性大细胞淋巴瘤患者进行回顾性研究，结果表明FNAB通过免疫组化标记CD30和ALK-1有助于诊断。Elgendy等[22]研究表明FNAB结合CD3、CD20和CD45免疫组化标志物在口腔原发性弥漫大B细胞淋巴瘤的鉴别诊断中十分重要。

流式细胞学(flow cytometry，FCM)是通过流式细胞仪对处在快速流动状态、经过荧光分子标记的单个细胞进行定量分析和分型的技术。FCM免疫分型作为与免疫组织化学相补的诊断方法，在淋巴瘤诊断方面发挥着不可替代的作用。Tarafder等[23]分析经FCM诊断的31例非霍奇金淋巴瘤患者，在所有淋巴瘤类型中均发现具有阳性CD45、CD19、CD20、CD79a和CD79b的单克隆或多克隆B细胞。中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织专家制定的《流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识》指出，FCM在识别伴有异常免疫表型的淋巴细胞方面具有高特异度、高灵敏度及快速客观等优点，其将成为传统病理技术的重要补充，并能促进淋巴瘤综合诊治的发展[24]。

随着遗传学和分子生物学的发展，临床上对淋巴瘤的认识已从形态学和免疫学层面逐渐深入到染色体和基因水平，常表现为检测DNA中基因的缺失、扩增、易位、重排等变化。基因重排可从分子层面上判断淋巴细胞的类型及其分化程度，区分是否为克隆性增生，在形态学和免疫表型不能确诊时可以发挥重要的作用。近年来，随着二代测序等分子生物学技术的快速发展，越来越多的重现性遗传学异常被发现，推动了淋巴瘤的精准诊断及治疗。Woroniecka等[25]通过流式细胞术、经典细胞遗传学和荧光原位杂交对108例临床病理学疑似伯基特淋巴瘤患者经FNAB的诊断进行了评估，发现12例(11.1%)没有通过荧光原位杂交与MYC基因分离探针进行MYC基因重排，2例患者(1.9%)有隐蔽的MYC/IGH基因融合(最终诊断为伯基特淋巴瘤)和10例患者(9.3%)有11q增益/丢失(最终诊断为11q畸变的Burkitt样淋巴瘤)。

综上所述，US-FNAB/CNB具有简单、经济、操作时间短，并发症少等特点，目前已广泛应用于淋巴造血系统肿瘤的诊断。然而，穿刺活检因其取样的局限性仅能从局部病变的形态学改变进行分析，对某些淋巴瘤类型无法进行细分，容易造成误诊、漏诊。US-FNAB/CNB诊断淋巴瘤时应注意以下特征：(1)对于具有同质细胞形态、侵袭性组织学和/或特征性免疫表型的血液淋巴肿瘤，如弥漫大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤、浆细胞肿瘤等，US-FNAB/CNB的诊断率较高；(2)通过US-FNAB/CNB诊断为T细胞淋巴瘤的患者应进行切除活检以进一步确认诊断；(3)如为形态学上混合存在小B细胞或大B细胞与数量较多的T细胞并显示多形性浸润的病例，应进行切除活检以进一步确认诊断；(4)对缺乏特异性免疫表型特征的小B细胞淋巴瘤，如边缘区淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤等，诊断需慎重，同时应进行切除活检确认；(5)采用US-FNAB/CNB诊断滤泡性淋巴瘤时不建议做组织学分级和生长模式的评估。

随着微创技术与理念的不断发展，“精准微创，安全有效”已成为现代医学发展的主流。US-FNAB/CNB已成为诊断部分淋巴瘤的首选方法，也越来越多地应用于淋巴瘤的病理分型。未来研究可继续完善US-FNAB/CNB诊断淋巴瘤的技术要点，并突破其局限性，使其应用范围得到进一步的拓展。