类风湿关节炎合并新型冠状病毒肺炎患者的护理

林晓霞，刘娅

（德阳市人民医院 风湿免疫科，四川 德阳 618000）

0 引言

在2019年年底最先从武汉市发现患上新冠肺炎的群体，随后我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[1]。新型冠状病毒肺炎潜伏期1～14天，一般为3～7天[2]。目前暂无特效药物治疗，予以对症治疗。类风湿关节炎属于常见的慢性疾病，多发于中老年群体，类风湿关节炎（RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病[3]，具有高致残率，严重影响患者的生活质量[4]。类风湿关节炎患者临床多存在关节肿胀、酸痛、活动障碍等问题，不利于其正常生活、工作，为了降低类风湿关节炎对患者的影响，医护人员需要采用科学的用药、护理措施，降低患者临床营养不良、静脉栓塞等不良反应、提升疗效。由于发病类型多，RA目前无法根治，患者需长期服药，主要使用激素、免疫抑制剂进行治疗[5]，但大多患者RA患者身体抵抗力差，易继发各种感染，治疗、护理难度大。

目前，国内尚无新冠肺炎合并类风湿关节炎患者的报告，临床诊疗和护理经验有限。我科于2020年1月25日收治了1例类风湿关节炎合并新型冠状病毒感染的肺炎患者，经多科积极抢救和精心护理，病情好转出院。现报告如下。

1 病例资料

患者女，70岁，湖北鄂州人，因发热1+天，于2020年1月25日入院。患者入院时诉全身乏力、干咳、全身多关节肿痛，掌指关节、膝关节、肘关节、趾关节均变形，不能伸直，自诉患类风湿关节炎40+年，长期口服激素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂等，近10年出现活动量下降，长期卧床，平日轮椅出行。测得生命体征：体温38.5℃、脉搏93次/分、呼吸20次/分、血压88/51mmHg、SpO294%。胸部CT示：双肺多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，病灶占据全肺约50%。市疾控中心行2019新型冠状病毒核酸检测提示阳性，诊断为新冠肺炎。

患者入院后，予以克立芝抗病毒、柴胡退热、泼尼松抗炎、白芍总苷及羟氯喹调节免疫等对症治疗。入院第二天诉进食差、胃部不适，偶有恶心、反酸不适，予以暂停口服克立芝，予以干扰素雾化，胃部症状缓解。入院第三天病情加重，发热，最高体温达39.5℃，出现剧烈咳嗽、咳痰及气紧不适，血氧饱和度进行性下降，最低为80%。血气分析：pH值7.413、pCO229.8mmHg、pO281.1 mmHg。经多科及华西医院远程会诊，予以无创呼吸机辅助呼吸，阿比多尔联合克立芝抗病毒、莫西沙星抗感染、羧甲司坦化痰、泼尼松抗炎、铝碳酸镁护胃、白芍总苷及羟氯喹调节免疫等治疗，患者胃肠道反应减轻，并加以中药治宜疏风宣肺。经过10多天的治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、气紧症状好转，复查胸部CT提示肺部炎症明显吸收，连续2次呼吸道病原学核酸检测阴性，于2月14日出院继续居家隔离14天。

2 护理

2.1 严格消毒隔离

新型冠状病毒对普通人群具有易感性，通过飞沫、接触、气溶胶等传播，所以必须严格消毒隔离，避免交叉感染。①患者入院后予以单间病房隔离，拒绝探视、陪护，并限制其活动范围；②医护人员进入病房需佩戴医用防护口罩，并进行密闭性检测，戴护目镜及面屏，穿防护服，戴双层乳胶手套，穿工作鞋，戴鞋套，遵循无菌技术操作原则，把握洗手时机，执行手卫生，做好防护隔离工作；③患者的所有医疗及生活用品均专人专用，避免交叉感染；④病房内所有物体表面、墙面、地面予以2000mg/L的含氯消毒液或75%酒精进行擦拭，每天3次；⑤指导患者注意个人卫生，保持床单元清洁，出汗后及时更换衣裤，进食后及时清洁口腔，避免继发感染。

2.2 氧疗的护理

新冠肺炎重症患者多在发病后一周出现呼吸困难、低氧血症，严重者进展为呼吸窘迫综合征威胁患者生命，经鼻高流量氧疗能有效缓解患者呼吸症状，改善病情。入院后第三天出现气紧、呼吸困难，低氧血症，遵医嘱立即予以无创呼吸机辅助呼吸，模式为VIA-C，调节参数为：呼吸频率10次/min、潮气量460mL/h、氧浓度40%，带机顺应。

2.3 病情观察

患者为老年女性，且有类风湿关节炎基础疾病，抵抗力差，新冠肺炎易发展为危重症，预后差，需密切观察病情变化，及时调整护理措施。包括：①每4h测量一次生命体征，尤其关注体温、血氧饱和度、呼吸频率及深度。②观察并记录咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性状及量。③观察并记录关节疼痛情况。④关注检验、检查报告，有无特殊临床表现。

2.4 用药护理

新型冠状病毒肺炎目前无特效治疗药物，其治疗原则：对症治疗基础上，防治并发症，治疗基础病，及时进行器官功能支持。患者为类风湿关节炎，目前全身多关节肿痛。为控制患者病情，需口服糖皮质激素、非甾体抗炎药、羟氯喹等药物。糖皮质激素短期副作用为胃肠道反应、兴奋、失眠等症状，且具有免疫抑制作用，易继发真菌感染，且较大剂量使用会延缓对冠状病毒的清除。因此在用药过程中要密切观察患者的关节肿痛、睡眠及口腔情况。

2.5 营养及饮食护理

患者入院时精神差，贫血貌，血红蛋白86g/L，人血白蛋白30g/L，食欲差，进食量少，需加强营养支持，增强患者抵抗力。①请营养科、中医科、心身医学科等联合会诊，为患者进行全面的营养评估，患者为湖北人，根据患者的日常喜好制定饮食方案，要求全天需要能量1500kcal左右，蛋白质50g左右，以瘦肉、鸡蛋、豆类等优质蛋白为主；②进行反复的饮食宣教，告知患者进食对于病情的重要性，鼓励其少吃多餐；③在疾病对症治疗的同时予以碳酸铝镁护胃、甲氧氯普胺止吐等药物支持治疗，减轻患者胃肠道反应；④患者进食后协助其予以5%碳酸氢钠含漱，避免使用激素后继发的真菌感染。

2.6 心理护理

患者入院后病情重，精神差，处于隔离状态，无家属陪护，且无手机无法与家属联系，内心较孤单、恐惧，使用焦虑及抑郁量自评表评分为中度焦虑及抑郁。①告知患者新型冠状病毒肺炎的可治愈性，及疾病相关注意事项，提高其对治疗的信心及配合程度；②护士与家属联系，采用微信远程视频的方式，让患者宣泄自身的情绪，同时鼓励家属予以患者情感支持。

2.7 健康教育

新型冠状病毒肺炎为新型传染病，患者缺乏其相关知识，且无途径获取相关信息，护理人员作为直接接触者，必须做好健康教育，普及疾病相关知识，提高治疗依从性。①讲解其主要传播途径及易感人群，提高其佩戴口罩依从性；②告知新型冠状病毒肺炎的治疗及预后，以及相关配合及注意事项，树立战胜疾病的信心；③演示七步洗手法，确保患者掌握。

2.8 出院指导

患者出院前2d，做好出院宣教。①继续居家隔离14d，严禁外出，佩戴口罩，避免与家属亲密接触，暂住单间；②加强营养，少吃多餐，进食清淡、富含优质蛋白质饮食；③遵医嘱继续服药，每日监测体温2次，如有不适，及时电话告知医护人员；④电话告知家属居家隔离、消毒注意事项。

2.9 疫苗

当前，对于新型冠状病毒肺炎已有很多种类的疫苗开始投入临床以及防控中心使用。经研究显示：常规的普通群体接种如人乳头瘤病毒疫苗和流感疫苗等等约五种疫苗之后，产生类风湿关节炎的风险性会增加。和普通群体做对比，很多类风湿病的患者选择接种了新冠疫苗之后，疾病活动度依然可以维持稳定状态，没有产生复发疾病的情况。然而，风湿病的患者选择接种新冠疫苗之后其保护性抗体滴度相对会变低，但是依然比严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2感染得以康复之后形成的抗体滴度要高，针对不良反应来看，选择注射了新冠疫苗就风湿病的患者而言是十分安全的。所以，建议类风湿关节炎患者能够在接种新冠疫苗的前后进行免疫抑制剂相关治疗。

3 结果

表1 合并症患者护理前后综合能力变化对比（）

表1 合并症患者护理前后综合能力变化对比（）

4 讨论

类风湿关节炎的并发风险和感染有很大联系，严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2感染有可能会使得类风湿关节炎病发风险加大。细胞因子（例如：a.IL-6；b.TNF-α；c.CXCL2）都会在其新型冠状病毒肺炎以及类风湿关节炎病发中起到很大作用。一些抗风湿类药物现今已经被运用到新型冠状病毒肺炎临床治疗中，然而，有部分研究没能够完全去证实抗风湿类药物具备的疗效情况与安全性问题，需在未来的临床上持续深研。运用抗风湿类药物的时候，要按照患者们疾病实际状况再制定出有个体化的干预方案或策略。严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2感染之后有可能会使得类风湿关节炎病发率增高或者是加重其症状表现，所以临床的医务人员要针对长期进行治疗的类风湿关节炎患者们实施持续性监测管理，规避由于不合理的停药使得疾病出现复发风险变大。另外，针对类风湿关节炎患者使用新冠疫苗有着保护效果。在早期合理化防治能够控制新型冠状病毒肺炎病发率以及病死率。

根据新冠肺炎疫情期间所产生的护理应急工作问题，下面提出几点应急方案内容：第一，组建应急机动护理资源。按照每个临床岗位工作人员实际状况，把院内部分人力资源实施重组安排，让应急梯队就此组建完毕。首先，挑选从业在5年以上的一些优质人员作为第一应急梯队，务必具备良好的工作心理状态与较强的专业基础、实践战斗力，除此之外，还要有限选择危重症科室亦或有急救资格能力的人员；其次，从门诊或是急诊等一些其他科室中优选出院内支援者作为第二应急梯队，这部分工作人员的资历要在3年以上，在其科室中有较硬的专业技术能力，并且在本年度没有生育计划；最后，是对原来岗位上待命的工作人员进行优选作为第三应急梯队，他们的主攻方向就是护理机动调配。要求从业年限在2年以上，具备坚实的专业知识，对护理的每项操作流程都非常熟悉。上述的三个梯队都是由其科室进行选派，且构建机动护士库，方便所有人力资源实现合理化调配。第二，制定防护物资的应急处理方案。医院或者院外关于疫情感染的防控工作，按照实情参照医院的新冠肺炎相应预防以及控制制度，再针对性地去提出并制定防护物资的应急有效方案，提升护理人员们对应急事件的处理能力、准备水准，对急救职责加强明确。另外，建立援助专项物资的账户，落实定人、定位、定量应急管理工作，将物资调配平衡以及动态管理做好，然而，有关科室的护士长要就防护用具全权负责，妥善安排科室日常物资的领用以及分配等，且还要核实好护理人员们的物资有无灵活使用，依照日领取量再合理化制定出防护的等级。尽管目前疫情状态趋于稳定，但身为医务人员更不能松懈下来，争取为患者提供高质量的护理服务。

本次研究显示，合并症患者经护理后其综合能力改变要优于护理前，且形成统计差异表现，即P<0.05。这样的护理内容与学者等人的护理研究相近，体现出护理干预的作用性与效果性。

研究可知，通过采用科学的护理措施，结合中西药治疗，可有改善我院类风湿关节炎合并新型冠状病毒肺炎患者临床病症，提升患者的语言沟通能力、思维认知能力、肢体协调能力、自理能力，帮助患者恢复健康。此外，由于疾病样本有限，本次研究的感染新型冠状病毒肺炎且有类风湿关节炎慢性疾病患者病情特殊，患者身体素质差，病情重，且具有特殊性，针对该患者的护理重点是做好消毒隔离，避免交叉感染；密切观察病情变化，及时调整护理措施；加强用氧、用药及心理的指导，提高治疗依从性；给予营养支持，增强抵抗力；加强健康教育及出院指导，做好居家护理。

综上所述，针对类风湿关节炎合并新型冠状病毒肺炎患者实施护理管理，应该针对性落实护理计划，改善其预后结果，在临床实践中有重要意义。