黄韧带整块切除技术在双通道脊柱内镜下腰椎管减压术中的应用及临床疗效

祁磊 王亮 姜云鹏 史桂东

腰椎管狭窄症是常见的腰椎退变性疾病，好发于中老年人，以神经源性间歇性跛行为特征症状，常合并有腰痛和下肢放射痛。对于保守治疗无效的腰椎管狭窄症患者，往往需要手术治疗。传统开放椎板切除减压手术能够直接彻底地进行腰椎管减压，有效去除神经根和硬膜囊的压迫。但其需要广泛剥离椎旁肌，破坏关节突关节囊及棘突间韧带结构，不可避免地会出现腰背肌肉损伤导致的腰痛，甚至医源性不稳。

近年来，随着脊柱外科理论的发展及技术的进步，以脊柱内镜手术为主导的精准微创技术的临床应用愈来愈普遍，技术也日趋成熟。其具有手术创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快及患者术后满意度更高等优势，在腰椎疾病治疗中的作用也日益凸显。双通道脊柱内镜 ( unilateral biportal endoscopy，UBE ) 技术使内镜下腰椎管减压术得到了更大的发展，该技术具有微创、减压彻底、学习曲线短、手术效率高等优点。由于增生肥厚的黄韧带是腰椎管狭窄症的重要因素，内镜下切除黄韧带是腰椎管减压手术的主要操作。本研究回顾分析了 2019 年 11 月至 2020 年 12 月，我科应用双通道脊柱内镜下单侧入路双侧椎管减压术 ( unilateral biportal endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression，UBE-ULBD ) 治疗的腰椎管狭窄症患者，临床疗效满意，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 临床诊断明确的腰椎中央椎管和侧隐窝狭窄，临床症状、体征及影像学检查一致者；( 2 ) 经严格保守治疗 3 个月无效或反复发作者；( 3 ) 临床资料完整，随访时间 1 年以上者。

2. 排除标准：( 1 ) 合并腰椎不稳者；( 2 ) 影像学提示单纯腰椎间盘突出为主及椎间孔狭窄者；( 3 ) 马尾综合征者；( 4 ) 既往腰椎管狭窄节段手术史者；( 5 ) 合并腰椎骨折、肿瘤、感染等疾病者。

二、一般资料

本组共纳入 30 例，其中男 13 例，女 17 例；年龄 50～78 岁，平均 ( 62.3±8.2 ) 岁。其中单节段狭窄24 例，双节段狭窄 6 例，共计 36 个手术减压节段，其中 L节段 6 例，L节段 25 例，L～S节段5 例。

三、手术方法

患者采取屈髋屈膝俯卧位，腹部悬空，通过调节手术床，减少腰椎前凸，增大椎板间隙，尽量让目标椎间隙与地面垂直。本研究中所有病例均为中央椎管和侧隐窝狭窄合并双下肢神经症状，均选择左侧入路进行双侧减压。C 型臂 X 线机透视定位，取目标节段上位椎板下缘与棘突根部交界处为靶点，并做水平线，以椎弓根内缘的连线做垂直线，两者相交，距交点上下各 15 mm 做手术切口，近端为内镜通道切口约 5 mm，远端为操作通道切口约 7 mm。应用剥离器自操作通道切口进入，进行上位椎板表面和下缘的剥离，建立操作空间。经内镜通道放置带鞘进水的内镜进行观察，等离子射频经操作通道电灼椎板和黄韧带表面软组织。C 型臂 X 线机再次透视确定手术节段无误。用磨钻自靶点处开始向同侧打磨，近端至黄韧带的近端椎板起点，外侧至上关节突内缘，远端至黄韧带的远端椎板止点，先去除黄韧带浅层，保留深层，通过黄韧带中线裂隙确定中线位置。磨钻磨除棘突根部部分骨质，越顶进行对侧的减压。用磨钻沿对侧椎板深面磨除部分椎板内板，增加黄韧带背侧的空间，降低手术对神经损伤的风险，近端至对侧黄韧带起点，对侧至上关节突内缘，去除对侧黄韧带浅层。应用小骨刀可越顶将对侧上关节突内缘连同附着的黄韧带关节囊部分凿下，应用角度骨刀将对侧黄韧带的远端止点连同部分骨质凿下，此时对侧黄韧带的近端、远端、对侧缘、中线均已游离，用等离子射频进行黄韧带深面的预止血和膜椎韧带的分离。内镜监视下将对侧的黄韧带完整取出，止血后探查对侧的椎间盘、走行神经根和椎弓根。同侧黄韧带的切除可以用弯度椎板咬骨钳 ( 或骨刀 ) 将黄韧带的远端和同侧上关节突内缘的附着点去除，此时同侧黄韧带游离，深面预止血和分离膜椎韧带后将同侧的黄韧带整块去除。止血后探查同侧的椎间盘、走行神经根和椎弓根从而完成整个腰椎管减压手术 ( 图 1、2 )。常规经操作通道切口放置引流管，缝合切口。术后第 2 天拔除引流管可佩戴腰围下床活动。

图1 UBE-ULBD 术中解剖结构 a、b：椎板和黄韧带；c：黄韧带裂隙 ( 中线的标志 )；d：同侧走行根；e、f：对侧走行根和椎弓根Fig.1 The anatomic structure during UBE-ULBD a - b: Lamina and ligamentum flavum; c: Fissure of ligamentum flavum ( mark of midline );d: Ipsilateral traversing root; e - f: Contralateral traversing root and pedicle

四、评价指标

记录患者术前和术后 1 天、3 个月、6 个月及末次随访时腰痛和下肢疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 以及术前和术后 3 个月、6 个月及末次随访时的 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )。应用改良 MacNab 标准评估末次随访的临床疗效。同时记录手术时间、术后引流量、术后住院时间和相关手术并发症。

五、统计学处理

结 果

本组 30 例均成功完成手术，单节段手术时间( 85.8±9.4 ) min，术后引流量 ( 17.1±16.6 ) ml，术后住院天数 ( 2.4±0.6 ) 天。其中 1 例出现术中硬脊膜撕裂，原因是去除深层黄韧带后，应用磨钻修理骨质边缘出现缠绕硬膜表面的微韧带所致，破口约6 mm，快速完成减压操作，硬膜破口未行处理，术后当天患者出现腰骶部压迫感，第 2 天逐渐消失，未出现脑脊液漏。1 例术后出现硬膜外血肿引起根性疼痛，对症处理后缓解。所有病例均未出现感染等其它并发症。

所有患者术后随访 12～24 个月，平均 ( 15.3±3.5 ) 个月。术后各时间点腰腿痛 VAS 评分和 ODI较术前有显著改善，差异有统计学意义 (＜ 0.01 )( 表 1 )。按照改良 MacNab 标准评估临床疗效，优23 例，良 5 例，可 2 例，优良率为 93.3%。典型病例见图 3。

表1 术前和术后腰腿痛 VAS 评分和 ODI 的比较 ()Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative VAS and ODI scores ( )

图2 UBE-ULBD 术中黄韧带整块切除 a：背侧观；b：腹侧观Fig.2 En bloc removal of ligamentum flavum a: Dorsal view;b: Ventral view

图3 患者，女，53 岁，诊断为腰椎管狭窄症 ( L4～5 )，行 UBE-ULBD 手术治疗 a～i：术前腰椎正侧位、过伸过屈位 X 线片及 CT、MRI；j、k：术中镜下椎管减压后情况；l～q：术后即刻腰椎 CT 及 MRI；r～t：术后 3 个月腰椎 MRI；u～w：术后 18 个月末次随访腰椎MRIFig.3 A 53-year-old female patient diagnosed as L4-5 canal stenosis was treated with UBE-ULBD a - i: Preoperative X-ray, CT and MRI films;j - k: Intraoperative endoscopic images after decompression; l - q: Postoperative lumbar CT and MRI films; r - t: Lumbar MRI 3 m postoperatively;u - w: Lumbar MRI at the last follow-up

讨 论

腰椎管狭窄症是腰椎最为常见的退变性疾病之一，随着人口老龄化的进一步加剧，退变性腰椎管狭窄症患者也逐渐增多，严重影响中老年人的日常生活及工作。若椎管狭窄导致神经压迫症状进行性加重，保守治疗无效时需考虑外科手术干预。椎板切除椎管减压术被认为是治疗未合并不稳的腰椎管狭窄症的金标准及经典手术方式，但开放手术由于对腰椎后方肌肉、韧带等解剖结构的破坏，可以产生术后腰痛和肌萎缩。此外对于手术节段减压过大可能产生手术节段不稳，而融合手术则可能导致术后邻近节段退变，进而增加术后翻修概率。

单侧入路双侧椎管减压术 ( unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD ) 自 1988 年 Young等首次提出后逐步改良，目前已广泛成功应用于临床。通过单侧椎板部分切除进行黄韧带的切除、对侧椎板腹侧潜行磨除，实现中央椎管及双侧侧隐窝的彻底减压，同时最大化地保留脊柱后方骨性及韧带结构，其手术创伤小、时间短、神经减压效果确切。近年来，随着脊柱外科微创理念及技术的不断进步发展，脊柱内镜微创下椎管减压也逐步得到了脊柱外科医师和患者的认可，在临床中已广泛开展及应用。相比于传统半椎板切除减压治疗腰椎管狭窄症，脊柱内镜下椎板减压具有时间短、创伤小、恢复快等特点，在满足减压要求基础上，对腰椎稳定性破坏较少，更有效地保留腰椎运动功能。Komp 等对内镜下 ULBD 及双侧显微椎板切开减压治疗腰椎管狭窄症进行了前瞻性随机对照研究，结果表明两者均能取得良好的临床疗效，但内镜下 ULBD 的并发症发生率和翻修率更低。

脊柱单通道内镜包括侧入路椎间孔内镜及后入路椎板间内镜两大类，侧入路椎间孔镜下治疗腰椎管狭窄症最早可以追溯到 1995 年 Knight 等开展的内镜激光手术。椎间孔镜下减压可以去除硬膜及神经根腹侧压迫，实现同侧侧隐窝及椎间孔区域的减压。但其由于视野及操作区域的限制，对于彻底去除增生肥厚的黄韧带及双侧关节突内缘具有一定难度，因而对于治疗中央椎管狭窄具有一定挑战。另外，对于 L～S节段，尤其是合并高髂嵴、L横突肥大等情况，进一步增加了侧入路椎间孔镜下手术操作的难度。后入路内镜手术与传统腰椎开放手术视角类似，可以实现单侧入路下双侧减压，对神经结构背侧及外侧致压物的处理更为合适，彻底去除后方增生肥厚的黄韧带以及双侧增生的关节突内缘，同时可以探查硬膜囊及神经根腹侧椎间盘组织，必要时去除腹侧突出椎间盘等致压物。

UBE 下观察通道与操作通道独立，两者的摆动角度和范围均有很大的提升，使得操作及观察视野更为方便，通过操作器械的倾斜，实现“越顶技术”进行对侧减压，为 ULBD 提供了更合适的条件可能。相比于单通道内镜的学习曲线陡峭及临床操作的“有限减压”，UBE 学习曲线相对平缓，同时能够获得良好的“彻底减压”。目前 UBE 的临床疗效已经被不断证实。Pranata 等对 UBE 与显微镜下椎管减压治疗腰椎管狭窄症进行 Meta 分析，共纳入 383 例，结果表明两者的临床疗效改善、手术时间及术后并发症类似，但 UBE 组住院时间更短。Aygun 等对 154 例单节段腰椎管狭窄症患者随机分组进行 UBE 和管状椎间盘镜 ( tubular microendoscopic，TME ) 减压手术，结果表明术后临床疗效 ODI 及 Zurich 跛行调查表 ( Zurich claudication questionnaire，ZCQ ) 评分 UBE 优于 TME，UBE 的住院时间、手术时间和出血量均少于 TME。Kim 等对 UBE-ULBD 与传统 Microscopic-ULBD 进行对比分析，结果表明两者术后硬膜囊扩张、手术时间及出血量均无明显差异，但 UBE 组术后 1 周内 VAS 评分、ODI 及 MacNab 评分更佳。Ito 等对 139 例椎间盘镜 ( microendoscopy，ME ) 下与 42 例 UBE 镜下单节段椎板切除进行对比研究，结果表明两者临床疗效类似，但 UBE 组并发症更少。三维 CT 显示椎板骨切除面积 UBE 组 1.0 cm小于 ME 组的1.5 cm，关节突的保留率 UBE 组同侧为 86%，对侧为 94%，ME 组同侧为 78%，对侧为 85%。退变性腰椎管狭窄症多见于老年人，术后早期下床适当活动能够加速下肢功能的恢复以及预防下肢深静脉血栓形成等卧床并发症。UBE-ULBD 对双侧关节突关节结构破坏小，腰椎节段稳定性好，术后第 2 天可常规下床适当活动。

内镜下椎管减压手术中可能出现硬膜撕裂及神经根损伤，也是最为常见的手术相关并发症。文献中报道的硬膜撕裂发生率为 1.9%～5.8%，大多为减压时椎板咬骨钳或髓核钳误咬所致。因此，如何安全有效地实现椎管减压的同时最大化地保护硬膜及神经根一直是关注和思考的问题。根据解剖学研究，腰椎黄韧带分为深层和浅层两部分，浅层黄韧带附着于远端椎板的上缘和后上表面，而深层黄韧带附着于远端椎板的前上表面，黄韧带近端附着于近端椎板的下缘和前下表面。因此，术中操作时可以沿远端椎板后表面分离去除浅层黄韧带，使黄韧带变薄，后方空间变大，同时深层黄韧带仍然可以作为硬膜的保护层。在骨性结构减压完毕之前尽可能保留黄韧带，尤其是黄韧带深层，起到保护神经结构的作用。待完成对侧椎板腹侧骨质磨除后，先去除对侧黄韧带，完成对侧椎管及侧隐窝的减压，再去除同侧黄韧带，进行硬膜囊及同侧神经根的探查及彻底减压。术中尽可能整块分别去除双侧黄韧带可以减少椎板咬骨钳和髓核钳在硬膜表面逐步咬除黄韧带的反复操作，可以极大地降低咬骨钳和髓核钳误咬硬膜及神经根的风险。但在去除游离的黄韧带之前，需要应用射频进行黄韧带深面的预止血和膜椎韧带的分离，以防止出血和对硬膜囊的过度牵拉。

尽管诸多研究已报道脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症取得了良好的临床疗效，但不是所有的腰椎管狭窄症病例均能用内镜手术来解决。单通道与双通道内镜、侧入路与后入路手术路径，均具有各自的优势及不足。严格掌握适应证是脊柱内镜手术取得良好临床效果的前提。手术操作技术的不断成熟、临床经验的持续累积，充分发挥内镜技术优势，减少手术相关并发症，提高手术安全性和手术疗效。对于 UBE-ULBD 的临床疗效需要多中心的大宗病例研究进行长期的随访研究。

综上所述，UBE-ULBD 治疗腰椎管狭窄症能够实现椎管的彻底减压，其创伤小、恢复快，能够获得良好的临床疗效，并且具有简化操作流程、缩短手术时间、减少硬膜撕裂风险的潜在价值。