疾病诊断相关分组在中国医院管理中的研究现状

吴 丽 吕志杰 李秋爽 刘 姗 洪雪文

1 浙江中医药大学附属第一医院，310006 浙江 杭州；2 浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310020 浙江 杭州

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)，是一种基于临床过程相近和资源消耗相似的住院患者分入若干诊断组进行分类管理的体系[1-2]，其本质是一种反映疾病严重程度、医疗服务强度及资源消耗程度的医疗服务精细化管理工具。近年来DRG在规范医疗行为、提高医疗效率和评价医疗质量等方面得到了良好应用[3-4]。本研究在已有研究基础上，从文献计量学角度探讨我国DRG在医院管理中实施现状及研究热点趋向，为我国医院精细化管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本文以中国知网(CNKI)和万方数据库收录的国内期刊为数据来源，检索我国DRG在医院管理中的相关研究，检索策略为：主题=(“DRG” or “DRGs” or“疾病诊断相关分组”or“疾病诊断相关组”or“诊断相关分组”)and主题=“医院管理”，检索时间截止到2021年12月31日，文献类型限定为期刊，语种设定为中文。2个数据库共检索到文献884篇，通过NoteExpress软件对数据库文献题录去重，剔除新闻、报道以及与本研究主题不相关的文献后，最终纳入分析文献724篇。

1.2 研究方法

综合应用文献计量分析法和知识图谱法，将在CNKI和万方数据库检索到的724篇文献通过NoteExpress软件导出题录为refworks-Citespace格式，并对数据转换后应用CiteSpace知识图谱软件进行数据可视化分析。参数设置：时间分区设置为3年，演算时阈值(topNper slice)选择为50，即抽取每个时间片段出现频次较高的50项数据，图谱裁剪(pruning)选用的是pathfinder和pruning sliced networks。通过绘制高频关键词、作者、发文机构的多元、分时、动态的可视化知识图谱，将DRG在医院管理领域的研究热点直观呈现。

2 结果

2.1 文献数据计量分析

2.1.1 历年发文量分布

文章的发文量可以从一定程度上反映相应领域知识的变化情况。从图1可以看出，我国最早发表DRG在医院管理领域应用的文献为1990年，发文量总体呈指数上升趋势，其发展趋势大致可分为3个阶段。第一阶段是1990年至2009年，该阶段DRG在医院管理领域的研究较为零星；第二阶段为2010年至2018年，该阶段发文量较前一阶段明显增加，并呈持续增长趋势；第三阶段是自2019年开始，DRG在医院管理领域研究发文量较2018年翻倍，已达99篇，2021年发文量进一步超越2020年，已达231篇。DRG在医院管理领域发文量与国家近年来不断出台DRG政策时间节点相一致，可见研究人员对DRG在医院管理领域研究持有较高的关注度，其研究方向紧密围绕国家政策不断深入发展。

图1 1990—2021年我国DRG在医院管理领域发文数量的时间序列分布

2.1.2 期刊来源分析

纳入本研究的724篇文献，分布于217种期刊上，期刊品种数逐年增加，其中7种期刊载文量超过15篇，载文量合计256篇，占纳入文献总量的35.36%。而载文量前7的期刊中，仅有6种期刊为中文核心期刊。其中《中国医院管理》杂志载文量最多(61篇)，其次为《中华医院管理杂志》(52篇)，该7种期刊自2012年开始载文具有连续性，各期刊载文量按年趋势见图2。

图2 我国DRG在医院管理领域研究主要分布期刊

2.1.3 空间分布特征

作者合作知识图谱是用来反映核心作者群以及作者间的合作情况，机构合作情况可展现某一领域的研究力量分布[5]。本研究将文献信息转码导入CiteSpace 5.5后，时间跨度设置为1990年至2021年，3年为1个时间切片，演算时阈值选择为20，依次绘制作者合作网络图和机构合作网络图。

(1)作者合作网络图

图3 DRG在医院管理领域作者合作网络图

(2)机构合作网络图

机构合作网络图共得到399个节点，184条连接线，网络密度为0.002，相比作者合作，机构间合作力度较小。国内涉足DRG与医院管理相关研究的机构有399家，以医院为主，其中发文量超过10篇的仅有2家，分别为北京大学第三医院(13篇)和首都医科大学附属北京友谊医院(11篇)，机构的中心性为0，说明机构间无合作关系，存在一定的学术壁垒，不利于领域内信息的交流与共享。见图4。

图4 DRG在医院管理领域机构合作网络图

2.2 研究主题分析

2.2.1 关键词共现分析

为保证研究结果的可靠性，本文首先对部分同义关键词进行整合，如将“按疾病诊断相关组”“诊断相关分组”“诊断相关患者组”“drgs”等同义词统一整合为“drg”。通过CiteSpace对1990—2021年文献进行关键词共现分析，时间切片为3年，阈值设定为Top 50。共得到337个节点，657条连接线，网络密度为0.01，前20位高频关键词见表1。除本文主题“drg”“公立医院”和“医院管理”外，“绩效评价”出现频次最多，“drg付费”次之，中心度分别为0.16和0.05，可见绩效评价与drg付费已成为DRG在医院管理中应用的研究热点问题。

表1 DRG在医院管理中的应用前20位高频关键词

2.2.2 关键词聚类分析

利用Citespace软件对关键词进行K均值聚类分析，通过LLR算法对提取的聚类标签命名，最终形成16个关键词聚类标签。其模块值为Q=0.745>0.3，平均轮廓值S=0.807>0.7，本次聚类结构显著、聚类结果有效可信[8]，可较好地反映当前该领域的热门研究方向。表2对关键词聚类标签进行描述，从聚类的结果可以看出，目前的主要研究方向可以总结为几个方面：#0和#13从宏观角度围绕DRG在医院管理中的医院信息系统、医改政策和可行性研究；#1和#2为诊断相关分组与分类方法；#3、#8和#10为公立医院改革下的医疗服务、临床路径与单病种付费；#4、#7和#14为病案首页疾病诊断分类及住院费用影响因素研究；#5和#6为绩效考核与绩效评价；#9和#15为公立医院改革下的医院成本核算与成本控制；#11和#12为按病种付费、医保支付、医院运营精细化管理。见图5。

图5 DRG在医院管理领域关键词共现网络聚类

表2 DRG在医院管理中的应用关键词聚类明细

2.2.3 突现词分析

通过检查突现词，可清晰地发现近年来DRG在医院管理研究领域的热点历史演变情况和前言，本研究共有12个突现词。在DRG研究早期，即1990—2003年 DRG在医院管理中主要关注“医疗费用”“平均住院日”和“诊断相关分类法”等问题；自2007年开始，“临床路径”和“单病种付费”成为医院管理中的热点问题，并持续到2014年；随着国家DRG的不断推广，“公立医院”“drg付费”“绩效评价”等已成为近几年新的研究趋势。见图6。

图6 1990—2021年国内DRG在医院管理领域文献突现主题时间阶段图

3 讨论

本文采用文献计量学方法，使用CiteSpace软件总结分析了我国DRG在医院管理中的应用现状与研究热点问题。由研究结果可见，自2016年起DRG在医院管理领域的研究发文量呈大幅增长状态，尤其在2019年发文量激增，年同比发文量翻倍。这与我国近几年来陆续颁布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发﹝2015﹞89号)、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发﹝2017﹞55号)、《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号)等DRG政策有关。另外，724篇文献对应的发文期刊品种数呈逐年多样化，已达217种，而从载文量最多的前7种期刊来看，长期刊载DRG在医院管理领域研究的相关期刊层级不高，提醒我们需要进一步借鉴国外的DRG研究思维，推进国内DRG在医院管理中的深入研究，在提升医院管理水平的同时，力争发表更多高质量的研究。

从作者合作网络和机构合作网络可以看出，目前DRG在医院管理领域应用的发文作者共331人，核心作者146人，说明该研究领域正趋于形成一些核心作者团队。但究其发文作者总人数而言，该领域的学者数量偏少；同时，在该领域的399家研究机构中，发文量超过10篇的研究机构仅有2家，集中在北京地区，研究机构间的中心性为0，说明该领域的研究机构力量整体薄弱，机构间合作甚少，建议各地区之间加强学术合作与交流。

由关键词共现、聚类及突现词分析结果可知，DRG在医院管理中的应用从深度和广度方面都呈现了循序渐进的趋势。在研究早期主要聚焦于“医疗费用”“平均住院日”和“诊断相关分类法”等基础指标的医院管理问题[9]；随着医院精细化管理要求的深入，“临床路径”和“单病种付费”[10]成为医院管理中的热点问题，初步将DRG分组原理与医院实际运营情况相结合；自2016年开始，国家DRG政策相继出台，“drg付费”“绩效评价”“成本核算与成本控制”等[11]已成为近几年新的研究方向，也标志着医院整体运营情况迈入更加精准化管理阶段。

综述所述，DRG是一种相对科学合理的医疗费用管理及质量评价方法，本质上是一种医疗管理的工具，如何将DRG有效落地到医院管理实践中，实现医院、医保、患者3方共赢，这也是国家推出实施DRG目标所在。DRG在医院管理中发挥的作用是一个持续改进和动态完善的过程，医院管理者强化在DRG方面的主动探索在当今背景下将有着巨大的意义。要以DRG作为加强医院精细化管理的重要抓手，将DRG的管理思想融入到医院管理实践中，量化医疗质量管理、临床专科评价、绩效考核和成本核算与管理等方面的考核标准，以期未来更加科学、准确、全面地实现医院精细化管理。