局部枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗离子钙监测优化方案的构建

张颖惠，张丽玉，王彩玲，王紫微

1.山西医科大学第二医院，山西 030001；2.山西医科大学护理学院

连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)是一种连续、缓慢清除体内水分和溶质的方法，具有抗炎、调节免疫的作用，是目前治疗危重症病人的重要措施之一[1]。连续性血液净化治疗过程持续时间较长，而体外循环凝血则是导致治疗终止的常见原因，发生率为67.6%～74.6%[2-3]。2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南指出，局部枸橼酸抗凝技术（RCA）是重症病人安全可靠的抗凝方式[4]。该技术是在循环管路动脉端泵入枸橼酸钠，枸橼酸根与体外循环血液中的游离钙螯合为枸橼酸钙，使有活性的钙离子水平降低，阻止凝血酶原转化为凝血酶，达到体外抗凝，同时在静脉端或经外周泵入钙剂补充丢失的钙离子。临床通过动态监测滤器后及体内的离子钙水平调整枸橼酸和钙剂的输注速率，使其达到目标范围，实现安全、有效抗凝[5-6]。目前对离子钙的初次监测时点及监测频率尚未达成共识，传统监测方案为试错法，即抗凝开始2～4 h 监测1 次离子钙，直至治疗结束，在此监测频率下不仅造成病人血液损失、疼痛加剧、住院费用升高，且增加护理工作量[7]；另一方面，其初次监测时点为抗凝开始2 h，难以及时了解循环管路中离子钙水平并调整枸橼酸钠输注速率，增加了体外循环凝血风险。因此，探索一种以最少监测频率获得最佳抗凝达标效果的监测方案尤为重要。本研究采用德尔菲法构建局部枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗的离子钙监测优化方案，旨在为临床血液净化治疗提供参考。

1 研究方法

1.1 组建研究小组 研究小组由7 名成员组成，其中主任医师1 人，主任护师1 人，副主任护师3 人，主管护师2 人；硕士研究生5 人，本科2 人。主任医师及主任护师负责研究方案的制订及专家遴选，副主任护师负责拟定函询问卷，主管护师负责问卷发放和回收、整理记录专家意见，全体成员讨论分析专家意见并对条目进行修改。

1.2 监测方案的初稿拟定

1.2.1 文献查询 以刘大为等[8]编写的《重症血液净化》为基础。①中文文献检索的中文数据库包括中国知网、万方数据库、维普网，中文检索词为：（枸橼酸OR 柠檬酸OR 枸橼酸盐OR 枸橼酸钠）AND（抗凝）AND(连续性血液净化OR 血液净化OR 血液净化技术OR 血液滤过OR 血滤OR 血液透析OR 连续性肾脏替代治疗OR 持续肾脏替代治疗)AND(离子钙OR 钙OR钙管理)。②英文文献检索的数据库包括PubMed、MedLine、Springer 数据库，英文检索词为：（citric acid OR citrate）AND（anticoagulation）AND（continuous blood purification OR hemopurification OR blood purification OR continuous renal replacement treatment OR CRRT）AND（iCa2+OR calcium）。检索时限为从建库至2019 年8 月31 日。排除内容不相关或重复的文献，初步检索出中文文献30 篇，英文文献8 篇，最终得到符合要求的文献15 篇，其中包括中文文献12 篇，英文文献3 篇。

1.2.2 病例回顾 小组成员通过查阅2018 年1 月—2018 年12 月我院重症血液净化信息登记表，筛选采用局部枸橼酸抗凝方式的病人45 例，均采用离子钙监测传统方案：前8 h 每2 h 监测1 次，之后4 h 监测1 次。收集体外循环凝血情况及抗凝2 h 滤器后离子钙达标情况。经统计分析，体外循环凝血发生率为22.15%，抗凝2 h 滤器后离子钙达标率为51.72%。小组成员通过根本原因分析法（RCA）得出，体外循环凝血的根因与离子钙初次监测时点偏晚有关。结合文献分析结果，经共同讨论，拟定离子钙监测优化方案初稿，包括一级指标3 项、二级指标11 项。

1.3 编制专家函询问卷 问卷内容包括4 部分：①研究说明书，包括该研究的目的、背景、方法及问卷填写注意事项；②专家基本情况调查表，包括性别、年龄、学历、职称、职务、工作年限、工作科室等基本信息；③专家自评量表，包括专家熟悉程度表、专家对相关指标的判断依据及依据程度表；④离子钙监测优化方案初稿，包括一级指标3 项、二级指标11 项，采用Likert 5 级评分法对各项指标进行重要性评价，“很不重要”“不重要”“一 般 重 要”“重 要”“很 重 要”依 次 赋 值1 分、2 分、3分、4 分、5 分，分值越高代表重要性越强，并设有“修改意见”栏，鼓励专家对条目提出修改意见及建议。

1.4 确定函询专家 本研究共选取15 名专家进行函询，分别来自山西、山东、北京等多个省市地区，均就职于三级甲等综合医院。函询专家的入选标准：①本科及以上学历；②从事连续性血液净化治疗、护理及管理工作时间≥10 年；③职称为主治医师或主管护师及以上；④自愿参与并积极配合本研究。

1.5 专家函询方法 于2019 年10 月—12 月进行专家函询，函询问卷通过邮件的形式进行发放及回收，对于未能及时在规定期限回复者、填写不清楚或填写内容有遗漏者，再次进行电话或邮件沟通确认。第1 轮专家函询问卷全部回收后，研究小组成员对回收问卷进行整理、讨论分析修改意见及建议，对相关指标进行修改。指标纳入标准：①重要性均分＞3.5 分；②变异系数（CV）＜0.30；③满分率＞20%[9-10]。形成第2 轮专家函询问卷，专家意见趋于一致，结束函询。本研究共进行了2 轮函询，间隔时间为4 周，每轮填写期限为2～3 周，每轮发放问卷15 份，2 轮函询15 名专家均完成函询问卷。

1.6 统计学方法 应用Excel 2010 软件、SPSS 23.0统计学软件对所得数据进行统计、分析和处理。采用问卷回收率表示函询专家的积极性，即回收问卷数/发放问卷数×100%；权威系数（Cr）表示专家的权威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca 为指标判断依据，Cs 为指标熟悉程度[11]；变异程度采用CV 表示，CV 表示专家对单一条目的协调程度，其值越小说明专家意见越统一；协调程度采用肯德尔和谐系数（Kendall's W）表示，Kendall's W 反映全部专家对所有条目评价意见的协调程度，其值越接近1，表示专家协调程度越高；通过多个相关样本非参数检验的方法检验专家一致性的可信程度，P＜0.01 表示可信程度高，结果可信。

2 结果

2.1 函询专家基本情况（见表1）

表1 函询专家基本情况（n=15）

2.2 函询专家积极性 本研究第1 轮函询发放问卷15 份，回收有效问卷15 份，有效回收率为100.00%，有11 名（73.33%）专家提出了修改意见。第2 轮函询发放问卷15 份，回收有效问卷15 份，有效回收率为100.00%，有1 名（6.67%）专家提出了修改意见，可能与专家认同第2 轮条目内容有关。

2.3 函询专家权威程度（见表2）

表2 函询专家权威程度

2.4 函询专家意见的协调程度 第1 轮专家函询的CV 为0.000～0.320，Kendall's W 为0.172（χ2=25.780，P=0.004）；第2 轮 专 家 函 询 的CV 为0.000～0.287，Kendall's W 为0.186（χ2=30.684，P=0.001），表明函询专家意见的协调程度较高。

2.5 专家函询结果 第1 轮专家函询后，研究小组成员依据指标纳入标准，结合专家意见，对指标进行修改。修改二级指标3 项：将二级指标中的“含钙置换液时：回血端”改为“含钙置换液时：滤器后”；将体外离子钙的监测频率“如抗凝后2 h 体外离子钙浓度达标，改为4～6 h 监测1 次”改为“如抗凝后2 h 体外离子钙浓度达标，改为6 h 监测1 次”；将体内离子钙的监测频率“如抗凝后2 h 体内离子钙浓度达标，改为4～6 h 监测1次”改为“如抗凝后2 h 体内离子钙浓度达标，改为6 h监测1 次”。第2 轮专家函询后，1 名专家提出增加一级指标“血浆总钙”，经研究小组讨论，该意见不予采纳。最终确定了局部枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗的离子钙监测优化方案，其中包括一级指标3 项、二级指标11 项，见表3。根据滤器后离子钙水平调整枸橼酸盐输注流量见表4，根据体内离子钙水平调整钙剂的输注流量见表5。

表3 专家函询结果

表5 根据体内离子钙水平调整钙剂的输注流量

3 讨论

3.1 局部枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗离子钙监测优化方案的可靠性高 本研究运用德尔菲法对构建方案的指标进行修改、筛选；共函询了15 位专家，包括医生与护士，纳入专家为中级职称及以上，且在血液净化领域从事相关工作至少10 年，对重症病人连续性血液净化的理论知识、治疗方案及操作技能掌握程度均较高，具有丰富的工作经验和良好的学术代表性。2轮专家函询的问卷回收率均为100%，并有73.33%、6.67%的专家对优化方案的构建提出意见，表示专家参与该项研究的积极性高；2 轮函询的专家对指标的熟悉程度分别为0.920 和0.960，权威程度分别为0.943和0.964，表明专家对该研究的内容熟悉度高、权威程度高，所得结论可靠性高。

3.2 局部枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗离子钙监测优化方案分析 在枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗过程中，离子钙的初次监测时点与体外循环抗凝效果密切相关。枸橼酸抗凝中枸橼酸根与体外循环血液中的离子钙螯合，形成稳定的枸橼酸钙，其累积生成速率常数为104.68[12]，可见枸橼酸与离子钙的螯合速率极快；体外循环血液中离子钙水平降低到一定程度，才出现体外循环抗凝效果。目前认为，体外循环离子钙浓度应降至0.25～0.35 mmol/L 为宜[13]。传统监测方案中初次监测时点为抗凝后2 h，不能及时反映体外循环中离子钙的浓度，进而调整枸橼酸的输注速率。有学者认为，对离子钙的监测应该阶段式监测，尤其在治疗初始阶段加强监测[14]。Bagshaw 等[15]提出，对滤器后离子钙的初次监测时点可为抗凝开始30～60 min。刘清林等[16]抗凝方式效果研究中采用的离子钙初次监测时点为抗凝开始30 min。本研究优化方案将局部枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗的初次离子钙监测时点提前至抗凝后30 min，并于抗凝后1 h、2 h 进行监测，进而依据离子钙浓度调整枸橼酸的输注速率和补充钙剂的输注速率，确保达到抗凝效果，防止出现枸橼酸中毒、出血倾向、感染等[17]各种并发症。

在枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗过程中，离子钙浓度达标后可适当延长监测频率。传统方案的离子钙监测频率为前8 h 每2 h 监测1 次，共4 次，之后4 h 监测1 次。龚德华[18]认为，在进行连续性血液净化治疗枸橼酸抗凝的病人中，如无明显异常，可在12 h 后进行监测，此后24 h 监测1 次即可。监测频率过于频繁，不仅会造成病人血液损失、疼痛加剧、住院费用升高，更增加了护理人员的工作量；监测间隔较长，无法保证治疗效果。因此，本研究优化方案中将监测频率改为离子钙达标后6 h 监测1 次。在血流量、置换液速率等不变的情况下，体外离子钙达标后枸橼酸钙的形成速率较稳定，无须频繁监测，既能确保体外循环抗凝效果，又可避免因监测频率过高导致的各种危害。

4 小结

局部枸橼酸抗凝在连续性血液净化治疗中显示出诸多优势，但由于对离子钙监测较复杂且无统一方案制约其临床应用，本研究构建的局部枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗离子钙监测优化方案科学性与可靠性强，可对临床局部枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗提供指导。