回忆疗法对急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍、焦虑和抑郁的影响*

苏晓梅 赵厶维 李容华 段杰

(达州市中西医结合医院，四川 达州 635000)

急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是指各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征[1]。研究显示，大约35%～75%的AIS幸存者会出现认知功能的损伤，同时往往伴随有心理障碍(如焦虑和抑郁)，从而导致社会医疗负担的加重及患者生活质量的下降[2-4]。脑卒中后认知功能障碍和心理障碍被认为是影响AIS患者预后的重要危险因素[5-7]。因此，如何减少脑卒中后认知功能障碍和心理障碍便成了近年来全球研究的热点。回忆疗法最先应用于老年痴呆疾病患者，是患者经过回忆过往往事促进患者思考，延缓记忆衰退的一种精神疗法。近年来在阿尔茨海默病患者中，回忆疗法显示出能有效改善患者的认知功能障碍，缓解抑郁等心理压力[8-11]，但在脑卒中相关心理问题方面鲜少报道。前期小样本研究显示，回忆疗法可改善AIS患者卒中后的认知功能障碍和心理障碍。鉴于此，本研究拟通过扩大样本量进行随机对照临床试验验证回忆疗法对AIS患者认知功能、焦虑和抑郁的影响，以期为回忆疗法在AIS患者中的应用提供部分科学的临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入达州市中西医结合医院首次诊断为AIS的患者170例，按随机数字法随机分为对照组和观察组，每组85例，治疗期间，对照组有7例患者因死亡或其他原因被剔除试验，最终有78例患者纳入统计研究；观察组有8例患者因死亡或其他原因被剔除，最终有77例患者纳入统计。该研究获得我院伦理委员会批准，患者及其监护人签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information

1.2 诊断及纳入、排除、剔除标准 诊断标准：AIS的诊断标准详见中华医学会神经病学分会颁发的《中国急性缺血性脑卒中指南2018》[12]。纳入标准 ：①首次诊断为AIS。②年龄40～75岁。③具有初中(含初中)以上学历，能够清楚表达自己意愿，能够完成认知、抑郁和焦虑的评估问卷调查。④患者及其监护人自愿遵守研究方案并配合研究评估和跟踪。⑤具有至少一名固定照护者。排除标准：①AIS发病前有意识障碍、精神障碍、抑郁或焦虑者。②有精神分裂症或自杀倾向性者。③有严重视力障碍、失语症、听力障碍或严重认知障碍(MMSE评分<10分)者。④合并有恶性肿瘤或未控制的其他并发症者。⑤脑出血或蛛网膜下腔出血者。剔除标准：①中途死亡者。②中途自愿退出者。③由研究人员判断有不稳定状况，不能有效评估治疗效果者。

1.3 干预方法 住院期间，所有患者均接受常规治疗和常规护理。出院后签署知情同意书，并按纳入标准和排除标准进行入组干预。

1.3.1 对照组 出院后每月来我院行4次(每周1次)认知康复训练，共12月，每次由2～3名时间相近的患者组成一个治疗组，每次持续45 min。认知康复训练包括注意力训练，记忆训练、定向训练、计算训练、问题解决和执行能力训练。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上行回忆疗法：回忆疗法包含12个章节，每个章节4个主题：①第一章节：介绍自己最亲近的4个亲人。②第二章节：回忆一生中与爱人经历难忘的4件事情。③第三章节：回忆子女儿时的4件趣事。④第四章节：回忆自己儿时经历的4件趣事。⑤第五章节：回忆读书学习期间经历的4件趣事或重要事件。⑥第六章节：回忆工作中发生的4件重要事情。⑦第七章节：阐述一生中影响您重要决定的4件事情。⑧第八章节：分享自己喜欢的4部电影或其他影视作品。⑨第九章节：分享自己过去或现在的4个爱好。⑩第十章节：回忆自己一生去过的最难忘的4个地方。第十一章节：回忆自己曾喜欢或崇拜的4个人物。第十二章节：畅想未来，描述自己将来最想做的4件事情。每个月1个章节，每周(每次)一个主题，每个主题60 min，家属可提前准备相关照片或题材等，于认知康复训练前进行，由经培训合格的护士进行引导。

1.4 疗效评估 分别在治疗前(M0)、治疗3、6、9、12个月(M3、M6、M9、M12)评估每位患者的认知障碍功能、抑郁状况和焦虑状况。

1.4.1 认知功能评估 采用简易精神状态量表(Mini-mental State Examination，MMSE)评估患者的认知能力，评估具体内容参照MMSE表。总分为30分，正常：27～30分；认知功能障碍：<27分(轻度：21～26，中度：10～20，重度：0～9)。

1.4.2 焦虑和抑郁评估 分别采用焦虑自评量表[Self-rating Anxiety Scale，SAS，(>50分为焦虑状态)]、抑郁自评量表[Self-rating Depression Scale，SDS)，(>50分为抑郁状态)]、医院焦虑抑郁量表[Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS，(> 10分为焦虑或抑郁)]评定患者的焦虑和抑郁状况。评分越高，表示焦虑、抑郁症状越严重。

2 结果

2.1 两组患者认知功能评估 从第9个月开始，观察组的MMSE评分即显著高于对照组(P<0.05)，在第12个月时试验组存在认知功能障碍的比例显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 MMSE评分及认知功能障碍率对比Table 2 Comparison of MMSE score and cognitive impairment rate

2.2 两组患者焦虑评估 按照SAS评分系统提示，从第6个月开始观察组的SAS评分即显著低于对照组(P<0.05)，从第9个月开始观察组存在的焦虑患者比例即显著低于对照组(P<0.05)(见表3)；按照HADS-A评分系统，从第9个月开始观察组的HADS-A评分即显著低于对照组(P<0.05)，在第12个月时观察组存在的焦虑患者比例显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者SAS评分和焦虑率对比Table 3 Comparison of SAS score and anxiety rate

表4 两组患者HADS-A评分和焦虑率比较Table 4 Comparison of HADS-A score and anxiety rate

2.3 两组患者SDS评分和抑郁评估 SDS评分量表显示，观察过程中两组患者的抑郁率差异无统计学意义(P>0.05)，但在第12个月时观察组的SDS评分显著低于对照组(P<0.05)(见表5)；HADS-D评分量表显示，治疗过程中两组患者的抑郁率差异无统计学意义(P>0.05)，但从第9个月开始观察组的HADS-D评分显著低于对照组(P<0.05)，见表6。

表5 两组患者SDS评分和抑郁率比较Table 5 Comparison of SDS score and depression rate

表6 两组患者 HADS-D评分和抑郁率比较Table 6 Comparison of HADS-D score and depression rate

3 讨论

全球范围内，AIS是导致患者长期致残的主要原因，也是引起死亡最主要的原因之一，逐年来受到越来越多的重视[13-15]。尽管随着医学科学的进步，院前急救工作流程的优化、个体化药物的干预、血管内手术的推进和患者管理水平的提升已经大大降低了AIS患者的死亡率，但随着AIS患者生存率的提高，随之而来的是越来越多的AIS幸存者卒中后并发症的出现[16-18]。研究显示约35%～75%的AIS幸存者会出现认知障碍；超过一半会发展成抑郁，超过三分之一会发展成焦虑症[2-4]。这些心理问题会降低AIS幸存者对期望过上正常生活的信心及对美好未来生活向往的动力，进而会降低他们对当前持续运动康复的坚持以及对挫折失败的耐受力，因此这些心理问题除了会影响AIS患者的生活质量外，同时也很大程度地影响到了他们的功能恢复。因此，各个国家的中风护理指南均推荐心理问题的监测和日常管理[12，19-20]，目前已证明运动康复对AIS幸存者具有一定康复效果。除此之外，基本的认知康复，如注意力和计算训练也被证明能有效地提高AIS患者的认知功能，能改善患者的抑郁和焦虑[21-24]。

回忆疗法是一种通过帮助患者回忆过去有意义或快乐的事件，进而促进患者思考，延缓记忆衰退的一种精神疗法。回忆疗法这一概念源于老年精神医学，既往常用于减轻老年人的忧虑和不安，收到了良好的效果。近年来主要被用于阿尔茨海默病患者，研究显示回忆疗法能有效地改善患者认知功能障碍，缓解患者抑郁等心理压力[6-7]。但将回忆疗法用于脑卒中相关的心理问题目前并未见相关报道，然而，最近一项将回忆疗法应用于中风后短期护理(8周)的研究显示，回忆疗法对患者的心理状态和生活质量产生了良好影响[25]。前期小样本研究亦显示，回忆疗法可改善AIS患者卒中后的认知功能障碍和心理障碍。基于此，我们推测回忆疗法可能对AIS患者的认知障碍和相关的心理问题具有一定疗效。

本结果显示，回忆疗法能显著改善AIS幸存者的认知功能，观察组MMSE评分从第九个月起即显著高于对照组，M12时认知功能障碍率显著低于对照组；回忆疗法能显著改善AIS幸存者的焦虑症状，观察组SAS评分从第6个月起即显著低于对照组，根据SAS评分焦虑率从第9个月起显著低于对照组；HADS-A评分从第9个月起显著低于对照组，根据HADS-A评分焦虑率在M12时显著低于对照组；回忆疗法亦能显著改善AIS幸存者的抑郁症状，观察组SDS评分在第12个月时相比于对照组既有显著的下降，HADS-A评分从第9个月起相比于对照组既有显著的下降，根据SAS评分和HADS-A评分两组患者在试验期间抑郁率无显著差异。研究结果显示，当回忆疗法达到一定疗程时能显著改善AIS患者的认知功能障碍、焦虑和抑郁症状，其中对认知功能障碍和焦虑的改善作用可能强于抑郁作用。其作用机制可能为促进患者思考、延缓记忆衰退，通过让患者回忆曾经快乐美好的事情减轻患者的忧虑和不安，提高患者对美好未来生活的向往以及对当下康复训练及治疗的依从性，进而提高患者的预后。至于回忆疗法对认知功能障碍和焦虑的改善作用可能强于抑郁作用的原因，以及最佳治疗疗程有待进一步研究。

4 结论

本研究结果提示，回忆疗法能有效地改善AIS患者的认知功能，缓解AIS患者的焦虑和抑郁情绪，其中对认知功能障碍和焦虑的改善作用可能强于抑郁作用，可作为中风后康复治疗的补充方案。但仍需扩大样本量及更长的观察时间来验证回忆疗法对AIS患者认知功能障碍和焦虑的改善作用可能强于抑郁作用的原因以及最佳治疗疗程。