高原地区重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的影响因素*

王齐 卢成康 张伟 陈颖 李治宏 李亮

(1.甘孜州藏族自治州人民医院重症医学科，甘孜 康定 626000；2.甘孜州藏族自治州人民医院神经外科，甘孜 康定 626000；3.甘孜州藏族自治州人民医院肝胆一科，甘孜 康定 626000；4.东部战区总医院急诊医学科，江苏 南京 210002)

颅脑损伤是指因于外力因素直接或间接作用于头部，引起患者颅脑组织结构受损的一类创伤性疾病，伤后昏迷超过6 h或再次昏迷者则定义为重型颅脑损伤[1]。重型颅脑损伤是临床神经外科的常见疾病，而早期癫痫发作是重型颅脑损伤患者较常见并发症之一，多发生于患者住院期间[2]。据临床研究表明，重型颅脑损伤患者因脑部存在脑挫裂伤、颅内血肿、颅内积气等因素，常易引发早期癫痫等并发症。而一旦癫痫发作，轻者易加重患者脑水肿症状，引起脑神经缺血缺氧性损伤，使原已康复的病情恶化，导致患者恢复时间延长，影响预后[3]；重者还可能形成脑疝，危及患者生命健康安全，给社会及家庭造成沉重的经济和精神负担[4]。海拔高度对于脑血管类疾病有较大影响，高原地区处于低氧、低压环境，对人体机体心肺、神经系统功能具有一定影响，易加重重型颅脑损伤患者缺氧所导致的脑病理损伤，加重病情，据临床研究发现，高原地区重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的发病率明显高于平原地区[5]。因此，加强对高原地区重型颅脑损伤患者早期癫痫发作影响因素的监测和控制，预防早期癫痫的发生，并增强综合预防措施，对改善患者预后至关重要。本研究通过探讨高原地区重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的影响因素，为临床预防患者早期癫痫的发生进行早期干预、合理治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2021年3月在甘孜州藏族自治州人民医院接受诊治的500例重型颅脑损伤患者的临床资料行回顾性分析，按照患者是否存在早期癫痫发作分为观察组(患者早期癫痫发作，n=50)与对照组(患者未存在早期癫痫发作，n=450)。患者均签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准及纳入和排除标准 重型颅脑损伤诊断标准：因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，有明确的头部外伤史，颅脑损伤后昏迷 6 h 以上或再次昏迷，经CT或MRI确诊，同时GCS昏迷计分为3～8分。早期癫痫发作诊断标准：①伤后1周内出现两次以上癫痫发作，具有癫痫发作的典型临床症状：意识障碍、健忘、口吐白沫、抽搐等症状。②具有脑电生理学诊断依据：出现棘波、多棘慢波、尖慢波、棘慢波、尖波等典型癫痫波及局灶高幅慢波。纳入标准：①20岁≤患者年龄≤80岁。②经临床症状、体征、CT等影像学检查确诊为重型颅脑损伤患者[6]。③病史明确，有明确的发病时间。排除标准：①双侧瞳孔持续发生散大的极重型颅脑损伤患者。②颅脑贯通伤者。③严重心、肝、肾功能不全患者。④特重型颅脑损伤患者。⑤临床病历资料不完整者。

1.3 方法 查阅病例资料，记录两组年龄、性别、颅内血肿情况、中线移位情况、脑积水情况、颅骨骨折情况、脑挫裂伤情况、电解质情况、硬脑膜破裂情况、糖尿病、高血压、癫痫家族史、血钠水平等。

2 结果

2.1 影响重型颅脑损伤患者早发癫痫发作的单因素分析 单因素分析结果显示，不同年龄、不同性别、不同颅骨骨折、不同电解质情况、不同高血压病史、不同糖尿病史、不同癫痫家族史重型颅脑损伤患者的早期癫痫发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。中线移位、并发脑积水、颅内血肿、并发脑挫裂伤、硬脑膜破裂可能是影响重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的相关因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响重型颅脑损伤患者早发癫痫发作的单因素分析[n(×10-2)]

2.2 影响重型颅脑损伤患者早期发癫痫发作的多因素分析 将单因素分析中P<0.05的指标纳入多因素Logistic回归模型，进行多元线性回归分析，结果显示，脑挫裂伤、中线移位是影响重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的独立危险因素(P<0.05)，见表2、表3。

表2 影响重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的影响因素及赋值

表3 影响重型颅脑损伤患者早发癫痫发作的多因素分析

3 讨论

癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病，具有突然发生、反复发作的特点[7]。癫痫的发病机制迄今尚未完全阐明，但大脑神经元异常的过度性同步放电是癫痫患者最重要电生理改变表现已成为临床共识，任何导致大脑神经元异常的过度性同步放电的致病因素均可能诱发癫痫[8]。重型颅脑损伤患者是指颅脑受损24 h内意识恶化并且再次昏迷达到一定时间、GCS (格拉斯哥昏迷指数)评分3～8分的颅脑损伤患者[9]。重型颅脑损伤患者颅脑遭到严重创伤后，通常伴随颅内血肿及脑挫裂伤，颅内血肿通过占位压迫脑组织，减少颅内空间，引起机体颅内压急剧升高，导致患者脑组织以及神经功能受损，易出现脑室变形、脑中线移位、癫痫和脑疝等严重并发症，具有高致残率、高死亡率等特点，严重影响患者的生命健康安全[10]。近年来，随着社会快速发展，交通事故、重物坠落、撞击等事故发生率逐步上升，导致脑外伤患者发病率逐渐增多，重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的发生率也随之增高[11]。高原地区，氧分压只占标准大气压的80%～90%左右，高海拔环境下急性颅脑损伤会发生严重的低氧血症，不仅脑组织缺氧，还存在组织器官摄取和利用氧的障碍，从而加重缺氧，促使脑水肿加剧，引发颅内压持续增高，病情加重。重型颅脑损伤患者早期癫痫发作易增加患者治疗难度，降低患者的生活质量，引起预后不良，故加强研究重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的临床发病情况，对预防早期癫痫，控制癫痫发作，提高患者的生活质量、改善患者的预后具有重要的意义[12]。

本研究结果显示，重型颅脑损伤并发脑积水患者早发癫痫发作的风险性更大。这可能是因为并发脑积水的重型颅脑损伤患者入院时病情严重，颅内压升高、颅内积气严重、并发症多，因此引起癫痫发作的风险性更大[13]。故重型颅脑损伤患者入院时，应密切观察患者有无脑积水、意识障碍、昏迷等并发症出现，解除呼吸道阻塞，制止头部出血，一旦患者出现异常症状、体征等，应及时给予干预措施，处理休克，预防癫痫的发生[14]。本研究结果还发现，硬脑膜破裂、颅内出现血肿的重型颅脑损伤患者继发癫痫的风险性更大。这可能是因为硬脑膜破裂重型颅脑损伤患者颅内出血较多，导致颅内血肿积聚，血肿对脑皮质形成压迫和刺激更强，较易刺激癫痫的发生；且硬脑膜破裂患者易发生颅内感染，感染造成的受损脑皮质、脑膜间形成的脑膜-脑瘢痕能够刺激癫痫的发生[15]。因此，因严密观察重型颅脑损伤患者硬脑膜破裂情况，对硬膜破裂且出现颅内血肿的患者，在积极给予抗癫痫治疗的同时还应进行抗感染治疗，防止伤口再污染和早期预防感染，镇痛与镇静[16]。

本研究结果发现，脑挫裂伤是影响重型颅脑损伤患者早发癫痫发作的独立危险因素之一。据临床研究发现，癫痫的发生与血肿包膜刺激皮层密切相关。当重型颅脑损伤患者脑挫裂伤后引起神经纤维网与大脑皮层相接触，外膜毛细血管网处内皮细胞处的红细胞碎片、嗜酸性粒细胞、血浆蛋白和血小板等致癫痫物质能够通过刺激皮层，促使癫痫发作[17-18]。本研究结果还发现，中线移位是影响重型颅脑损伤患者早发癫痫发作的独立危险因素之一。这可能是因为中线移位是重型颅脑损伤患者大量血肿压迫脑组织造成的，血肿量较多，引起脑受压变形，而脑组织顺应性较差，血肿长时间压迫影响大脑的复张，使得内、外膜之间的粘连受阻，颅内积气严重，引起癫痫发作的风险性更大[19]。因此，脑挫裂伤、中线移位的重型颅脑损伤患者，应尽早手术治疗，尽可能清除血肿、排净气体，并尽量减少术中出血。在止血充分的情况下，再提高手术速度。保证脑组织的有效血供和充分供氧缓解颅内积气，以预防癫痫的发生[20]。

4 结论

本研究结果提示，脑挫裂伤、中线移位是影响高原地区重型颅脑损伤患者早期癫痫发作的独立危险因素，在临床中应密切关注。