脊柱结核959例临床特征分析

刘 建，王学伟，王发选，马宏宝，施建党，丁惠强，乔永东，牛宁奎

结核病是人类历史上最古老的疾病之一，也是由单一病原微生物引起的死亡率最高的疾病，至今仍然是全球的重大公共卫生问题[1-3]。2020年世界卫生组织（WHO）发布的一份全球结核病报告显示[4]：中国结核病例数（8.4%）仅次于印度（26.0%）、印度尼西亚（8.5%），位居世界第三，结核病在宁夏发病率较高，已成为地方特色病[5]。结核病通常会影响肺部，但也会影响肺外任何器官或组织，肺外结核占结核病的10%～15%，骨骼系统结核病仅次于淋巴结[6]，脊柱是最常见的骨关节结核骨骼受累部位，约占骨关节结核病例的50%[7]。中国也有学者对脊柱结核（spinal tuberculosis，STB）临床特征进行研究，然而宁夏地区仅有一项研究关注STB的临床特征，且样本量相对较小（334例）。本研究回顾性分析宁夏医科大学总医院2002—2020年收治的959例STB患者的临床病历资料，为宁夏地区STB防治提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

通过病案数字化综合管理系统、HIS系统查找收集2002年1月1日—2020年12月31日在宁夏医科大学总医院收治的STB患者的临床病历资料。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）根据实验室检查、影像学检查、组织病理学检查及临床特征等综合诊断，即①实验室检查：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高、中性粒细胞升高不明显、淋巴细胞比例升高、抗酸染色阳性、细菌学培养阳性，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性等；②影像学检查：X线示椎体溶骨性骨质破坏及椎间隙变窄等，CT示溶骨性骨破坏、局部病灶反应性骨增生、虫蚀样改变等，MRI示椎间盘受累、椎管内或椎旁脓肿形成等；③组织病理学：HE染色镜下可见多核巨细胞、朗汉斯巨细胞、肉芽肿及干酪样坏死；④临床特征：患者有结核病史或结核接触史，有不同程度的低热、盗汗、乏力，腰背痛及脊柱畸形等。（2）年龄、性别不限。（3）有完整的入院记录、出院记录、行手术治疗者有完整的手术记录及相关辅助检查。

1.2.2 排除标准 化脓性脊柱炎、布氏杆菌脊柱炎、梅毒性脊柱炎、真菌感染等其他病原菌导致的脊柱感染性疾病。

1.3 手术指征

STB的手术适应证为：①保守治疗无效或症状加重患者；②脊髓压迫较重、马尾神经症状明显；③有明显的脊柱不稳、受累椎体畸形明显；④椎旁脓肿较大及窦道形成。

1.4 超短程化疗指征

STB适合超短程化疗适应证为：①脊柱结核病变节段较少；②不合并肺结核或其他肺外结核；③彻底病灶清除术，并将硬化壁表面剔除约 4 mm、多发空洞切除贯通、病变性骨桥切除，直到“亚正常骨”。

1.5 研究分析内容

性别、年龄、临床表现（症状、体征）、实验室检查、影像学检查、治疗方案、是否有结核病史、相关基础疾病（心血管疾病、呼吸系统疾病、肾脏系统疾病等）。

1.6 统计分析

采用描述流行病学方法，使用Excel软件进行数据录入，SPSS 26.0统计软件进行数据分析。对性别、年龄、职业、患病部位分布、并发症情况等计数资料运用率、构成比等描述，计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入959例STB患者，男477例，女482例，年龄3～85岁，平均年龄（46.2±17.8）岁，以 ＞45～55岁年龄段发病人数最多；职业以农民为主（451例），占47.03%；既往有肺结核病史508例，占52.97%；有肺外结核病史88例，占9.18%；既往有吸烟史191例，占19.92%；饮酒史75例，占7.82%；以农村居民为主（774例），占80.71%。见表1。

表1 959例STB患者一般资料Table 1 Patient characteristics of 959 cases of spinal tuberculosis

2.2 临床症状

患者临床症状以局部颈、胸、腰、骶部疼痛为主，占93.64%，其次盗汗（40.02%）、乏力（43.83%）、体重减轻（29.02%）常见；临床体征压痛874例，占91.14%，叩击痛804例，占84.15%；STB患者基础疾病以心血管系统疾病（15.74%）最常见，其中以高血压最为突出，其次为呼吸系统疾病（5.21%）、病毒性肝炎（5.00%）和肿瘤（4.80%），无HIV感染者。

2.3 实验室检查

所有患者均完善WBC、CRP、ESR检查，WBC在（2.67～14.02）×109/L范 围 内，108例（11.26%）患者检查结果异常；CRP在0.16～192.00 mg/L范围内，789例（82.27%）患者检查结果异常；ESR在1.00～115.00 mm/1 h范围内，851例（88.74%）患者检查结果异常。见表2。

表2 959例STB患者实验室检查结果Table 2 Laboratory test results of 959 cases of spinal tuberculosis

2.4 影像学检查

所有患者均完善X线摄片检查，明显异常患者占84.78%（813/959），CT和MRI至少完善一项确诊患者占89.26%（856/959）。959例患者病灶共累及2 389个椎体，平均每个患者受累2.5个椎体，其中69.97%的STB患者病灶累及2个椎体；腰椎（1 140个）最常见，其次是胸椎（1 003个）、骶椎（149个）、颈椎（95个）、尾骨（2个）；腰椎、胸椎、颈椎、骶椎分别以腰4椎体、胸12椎体、颈6椎体、骶1椎体最常见（图1）；27.84% STB患者累及的椎体出现跳跃性病变，以腰骶椎跳跃性病变最常见，其次是胸腰跳跃性病变。959例STB患者行CT或MRI检查发现，718例患者（74.87%）有寒性脓肿分布，以椎旁脓肿（56.52%）最常见，其次是腰大肌脓肿（12.51%）。

2.5 治疗及转归

所有患者均行抗结核治疗，单纯抗结核药物治疗230例，占23.98%，治疗疗程4～18个月，平均（14.3±4.2）个月；药物+外科手术治疗729例，占76.02%，术前抗结核药物治疗根据全身情况及治疗效果约需2～4周不等，术后适合超短程药物治疗的STB患者（22.52%）继续3～6个月抗结核治疗，平均（4.8±0.9）个月，53.49%患者术后行传统抗结核治疗，疗程6.5～35.0个月，平均（11.5±5.4）个月。抗结核治疗以异烟肼（94.89%）、利福平（93.43%）、吡嗪酰胺（78.20%）、链霉素（51.16%）等一线药物为主，四联（61.84%）用药最常见，其次是三联（29.82%）用药，少数用二联（0.31%）、五联（4.07%）抗结核治疗；后路固定、前路病灶清除术（82.58%）是最常见的手术方式，少数行单纯病灶清除术（0.82%）或单纯固定术（0.82%）；取自体髂骨（85.19%）植骨是术中最常见的植骨方式，其次是同种异体骨（21.59%），极少数取自体腓骨（0.14%）植骨。

959例STB患者经正规治疗，均能获得良好的临床预后，临床治愈878例，占91.55%；80例（8.34%）复发，但最终治愈；1例（0.10%）死亡。

3 讨论

结核病对人类健康造成巨大威胁，Gorse 等[8]在1983年对STB进行了详细描述。STB可以影响所有年龄段，本研究最小年龄3岁，最大年龄85岁，平均年龄46.2岁，与其他研究结果一致[9-10]，＞25～65岁（66.53%）年龄段发病人数最多，可能与这个年龄组患者长期从事体力劳动，脊柱运动负荷过量导致脊柱慢性受损，增加结核分枝杆菌易感性有关，与Zheng等[11]的1 378例STB临床特征研究结果一致，但Weng等[12]研究发现70岁以上患者占55%。全球80%的STB患者在发展中国家和贫困地区，而在中国80%的STB患者在农村地区[13]，本研究发现，80.70%的STB患者来自农村，可能与经济水平、医疗卫生条件较差以及对结核病的认识不足有关。

背部疼痛是STB常见的临床症状[14]，疼痛常常发生在病变受累部位。有研究表明，慢性背部疼痛是61%STB患者唯一的临床症状[15]，本研究发现，有93.64%STB患者出现受累部位疼痛，其次盗汗（40.02%）、乏力（43.83%）、体重减轻（29.02%），与其他研究结果类似[16]，另有研究结果显示背部疼痛、乏力、麻木是主要症状[10]。本研究52.97%的STB患者有肺结核病史，较Weng等[12]研究结果（30.65%）偏高，一般认为脊柱感染是原发病灶通过脊柱静脉系统感染，早期诊断、预防肺结核是预防STB的关键因素。有研究表明，非糖尿病结核病的高血压患病率在0.7%～38.3%[17]，本研究发现，STB患者基础疾病以心血管系统疾病（15.74%）最常见，其中以高血压最为突出。

WBC、CRP、ESR常作为感染性疾病诊断、疗效判断的重要指标，但在脊柱感染性疾病诊断中，上述指标缺乏区分感染类别特异性[18]。 李勇爱等[19]对STB患者血常规参数的变化及临床意义研究发现，STB患者较健康体检者的WBC总数无明显变化，本研究发现WBC在（2.67～14.02）×109/L范 围 内，11.26%STB患 者检验结果异常。CRP、ESR常作为临床评估STB活动度的指标[20]，本研究CRP的平均值较Yao 等[3]结果偏低，ESR平均值与Yao等[3]研究结果相仿。STB病灶常累及两个椎体，可能与腰动脉分叉供应相邻两个椎体有关，69.97%的STB患者病灶累及两个椎体，与Zheng等[11]研究结果一致。病灶累及腰椎（39.94%）最常见，其次是胸椎（27.84%），可能与腰椎运动负荷大、胸椎节段较长的解剖因素有关，与肖娟等[20]、Batirel等[21]研究结果一致。MRI和CT是脊柱病变最常用影像学检查，尤其是MRI具有良好的灵敏度和特异度，较其他影像学检查能更早发现椎间盘病变、硬膜外病变及椎旁脓肿[22]，本研究发现74.87%的STB患者有寒性脓肿分布，以椎旁脓肿（56.52%）最常见，其次是腰大肌脓肿（12.51%）。

STB治疗包括支持治疗、抗结核治疗、手术治疗，在整个治疗过程中，抗结核是主要的治疗方法，抗结核治疗的基本原则是多药物联合、长时间用药，治疗周期需持续6～9个月[23]。本研究发现抗结核治疗主要以异烟肼（94.89%）、利福平（93.43%）、吡嗪酰胺（78.20%）、链霉素（51.16%）等一线药物为主，四联（61.84%）用药最常见，其次是三联（29.82%）用药，少数用二联（0.31%）、五联（4.07%）。由于抗结核周期长、严重药物不良反应导致患者依从性较差，出现抗结核失败或耐药菌[24]。而手术治疗作为辅助治疗发挥着重要的作用，手术的主要目的是清除病灶、维持脊柱的稳定性、矫正脊柱后凸畸形[25]。本研究中76.02%的STB患者接受手术治疗，后路固定、前路病灶清除术（82.58%）是最常见的手术方式。STB患者在确诊后接受了适当临床治疗，均能获得良好的疗效，本研究中有80例（8.34%）STB患者出现复发，可能与抗结核治疗时间较短、营养不良、合并基础疾病有关。

本研究仅是宁夏医科大学总医院住院STB患者临床特征分析，患者例数相对较少，未将门诊患者纳入研究对象，可能导致结果的偏差，如较高的手术率、无HIV感染患者，后期需扩大样本数据。