排卵障碍性异常子宫出血治疗选择：一项中国女性抽样横断面研究

赵晓悦，罗敏，田秦杰*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.妇科内分泌与生殖中心，国家妇产疾病临床医学研究中心；2.医学科学研究中心，北京 100730)

子宫是重要的女性内生殖器官，在妊娠期孕育胚胎和胎儿，在非孕期通过内膜周期性增厚和脱落形成月经。异常子宫出血(Abnormal Uterine Bleeding,AUB)是女性常见疾病[1]。国际妇产科联盟的定义指出：在月经的频率、周期规律性、经期长度和出血量四项指标中，任何一项不符合标准的子宫腔内出血即为异常子宫出血[2-3]。长期AUB会导致患者出现贫血、神经衰弱等多种并发症，极大地影响患者健康和生活质量[4-5]，并显著增加了社会经济负担。

研究表明，子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变等结构性病因，以及全身凝血性疾病、排卵障碍、子宫内膜异常、医源性因素等非结构性病因都有可能导致AUB[6-7]，其中卵巢排卵障碍导致的AUB(ovulatory dysfunctional abnormal uterine bleeding，AUB-O)最为常见，约占AUB的50%[8]。本研究对2 307例AUB-O患者进行治疗选择相关的问卷调查和分析，并进一步研究治疗选择的影响因素，从而为后续的医疗服务发展和治疗药物开发提供理论依据。

资料和方法

一、研究对象

本研究对2021年1—3月通过“AUB云课堂病例直播”收集的2 332例AUB-O患者的调查问卷进行横断面研究分析。研究对象是来自除港、澳、台、西藏以外的全国30个省/自治区/直辖市的493家医院924位妇科医生的门诊患者。

所有研究对象均为当地医生诊断明确的AUB-O患者，诊断标准参考中国AUB治疗指南[9]。

二、研究方法

本研究使用的调查问卷参考“排卵障碍性异常子宫出血诊治路径”[10]编制。通过自填问卷的方式采集患者的年龄、受教育程度、职业状态等一般信息，以及生育次数、月经期间的疾病问题、解决问题途径的选择、就诊科室的选择、期望止血时间、药物治疗偏好等AUB-O治疗选择相关的信息。

三、统计处理

初步的资料统计工作由第三方上海博征咨询公司承担。根据妇女年龄及生殖内分泌变化的特点，将患者划分为低年龄组(青春期，14～18岁)、中年龄组(性成熟期，19～39岁)和高年龄组(绝经过渡期和绝经后期，40～55岁)。使用Stata、易侕和GraphPad Prism 9.0对数据进行统计分析及可视化。对单一选项问题进行分组比较，并采用Pearson卡方或Fisher精确卡方进行检验；对多选项问题进行统计描述。

结 果

一、研究对象的基本情况

本研究共回收问卷2 332份，最终以数据资料完整的2 307例AUB-O患者作为分析样本，研究对象的调查合格率为98.9%。表1显示，研究对象中19～39岁的中年龄组患者最多，共1 939 例，占84.0%；而低年龄组(14～18岁)与高年龄组(40～55岁)患者相对较少，分别为39例(1.7%)和329例(14.3%)。本科及以上学历患者1 347 例，占58.4%。80.5%的患者有稳定的全职工作，59.0%的患者有过生育经历。

表1 纳入分析的AUB-O患者一般信息[n(%)]

二、纳入研究的AUB-O患者一般状况分析

1.月经期间症状：月经不规律是所有年龄组AUB-O患者的主要症状(图1)。除此之外，经量过多的症状随着年龄的增长而愈发严重，而月经不规律伴痤疮则多发生于低年龄组患者，发生率随年龄的增长而降低。月经不规律伴痛经现象在各年龄组中的出现比例相似，在15%～20%之间。其他症状如“单纯痤疮”、“单纯痛经”和“乏力不适”等，因占比较低，未在图中展示。

2.寻求帮助途径：不同年龄组患者对于月经问题寻求帮助的途径大致相似(图2)。80%以上患者会前往医院就医或到药店买药。相较之下，低年龄组(30.8%)和中年龄组(24.7%)患者比高年龄组患者(15.2%)更倾向于上网搜索信息以获得解决方法。低年龄组患者(23.1%)依靠询问亲友解决问题的比例稍高。

3.赴医院就诊时科室选择：80%以上的患者选择普通妇科就诊(图3)。妇科内分泌的选择比例约为45%，各年龄组大致相当。低年龄组患者选择中医科就诊的比例相对较高(35.9%)，而相对处于最佳育龄期的中年龄组患者选择生殖科就诊的比例稍高(6.6%)。此外，内分泌科和其他科室的选择比例在各年龄组中相对一致。

图1 AUB-O患者在月经期间出现的症状

图2 AUB-O患者对月经问题寻求帮助的途径

图3 AUB-O患者去医院就诊时选择的科室

4.治疗方法选择：刮宫手术疗法的选择比例随着年龄的增长而上升(低年龄组2.6%，中年龄组13.2%，高年龄组30.1%)(图4)。相对于刮宫手术疗法，患者对复方口服避孕药(COCs)、单一孕激素药物和中药/中成药等药物治疗方法的选择度更高。在常用药物中，COCs尤其是新型避孕药YAZ(优思明/优思悦)的使用占据相当高的比例(低年龄组35.9%，中年龄组53.5%，高年龄组37.1%)。有趣的是，虽然中医科的就诊比例随着年龄的增长而降低，但中药/中成药治疗方法在中、高年龄组中仍保持较高的比例(35.3%、36.2%)。

图4 AUB-O患者的治疗方式选择

5.期望止血时长：在患者对于止血时长的期望时间调研中，15.9%的患者希望在1 d内止血，45.1%患者表示希望在3 d以内止血，27.0%的患者希望在一周内止血，12.0%的患者对止血时间没有明确要求。各年龄组间无统计学差异(χ2=8.314，P=0.216)(表2)。

6.COCs尝试意愿：在患者对COCs的尝试意愿调研中，绝大多数患者(92.2%)表示愿意尝试使用COCs(χ2=10.55，P=0.005)(表3)；但仍存在约8%的患者不愿意使用。进一步了解患者拒绝使用的原因，关于药物安全性、是否影响生育、导致发胖、影响激素水平以及引发癌症等方面的顾虑较多(图5)。

表3 AUB-O患者对COCs的尝试意愿[n(%)]

图5 AUB-O患者不愿意尝试COCs的原因

三、纳入研究的AUB-O患者中单纯用单一孕激素或COCs的病例分层分析

在所有调查样本中，单纯用单一孕激素和COCs的患者共1 278 例。在不区分症候的全人群研究中，多数患者表示倾向于选择COCs(χ2=27.42，P<0.001)。在区分症候的研究中，包括单纯月经不规律、单纯经量过多和月经不规律伴经量过多在内的不同症状人群，中年龄组(19～39岁)均表现出对COCs的青睐(χ2=6.245，P=0.044)。受限于样本数量，低年龄组(14～18岁)患者在两种药物之间的选择差异不大(χ2=0.497，P=0.779)。高年龄组(40～55岁)患者表现出对COCs的选择倾向，但无统计学差异(P>0.05)(表4)。

四、不同症状患者的AUB-O治疗选择分析

在所有调查样本中，单纯月经不规律的患者546例，单纯月经量过多的患者390例，月经不规律伴痤疮的患者1 032例，月经不规律伴痛经的患者398例。对不同症状患者人群的治疗选择进行了分析对比。

1.寻求帮助途径：不同症状患者人群对于月经问题寻求帮助的途径大致相似(图6)。绝大多数患者选择去医院就诊，相当比例的患者选择去药店买药。与全人群研究结果相似，患者选择应用互联网寻求帮助的比例与年龄相关，低年龄组(14～18岁)选择上网搜索信息或上网咨询医生的比例相对较高。而各年龄组咨询亲友的情况大致相似。

表4 不同年龄组主要症状表现AUB-O患者对单一孕激素和COCs的选择分布[n(%)]

图6 不同症状人群寻求帮助的途径

2.赴医院就诊时科室选择：普通妇科仍然是患者到医院就诊时选择比例最高的科室，其次为妇科内分泌。值得关注的是，单纯月经量过多人群中的低年龄组(14～18岁)患者到中医科就诊的比例明显较高。中年龄组(19～39岁)患者正处于最佳生育期阶段，多数也可能合并有不孕的问题，相比其他两组患者，中年龄组患者选择生殖科就诊的比例明显增加(图7)。

图7 不同症状人群去医院就诊时选择的科室

3.治疗方法选择：在临床常用的治疗方法中，手术治疗方法的选择度与年龄相关，低年龄组(14～18岁)患者均未接受过刮宫治疗。药物治疗方法中，COCs，尤其是YAZ药物，是大多数患者的首选。单一孕激素药物和中药/中成药也是患者选择较多的治疗方法(图8)。

图8 不同症状人群的治疗方式选择

4.期待止血时长和COCs治疗尝试意愿：不同症状的各年龄组患者在期望止血时长方面大致相似，大部分患者期望在治疗3 d内止血(表5)。COCs能够在3 d内止血并能有效规律月经，缓解痛经，减少痤疮，从而满足大多数患者对于止血时长的治疗期望，不同年龄组、不同症状人群均表现出较好的COCs尝试意愿(表6)。

表5 不同症状人群期望的止血时间[n(%)]

表6 不同症状人群对COCs的尝试意愿[n(%)]

五、14～39岁AUB-O患者人群对于单一孕激素和COCs的选择分析

性成熟期是卵巢生殖机能与内分泌机能最为旺盛的时期，也是AUB-O高发的时期。在接受调查的14～39岁月经不规律或月经量过多患者人群中，较多患者选择服用COCs治疗(图9)。而在患者所选用的COCs中，YAZ占到了很大的比例(月经不规律患者53.1%；月经量过多患者63.1%)(图9)。在单一孕激素和COCs的选择调查中，进一步对比分析了14～39岁月经不规律或月经量过多人群的受教育程度(P=0.667)、职业构成(P=0.290)和期望止血时长(P=0.591)对选择的影响，均没有显示出统计学差异(P>0.05)；表明COCs的使用并未受到这3种因素的影响，在患者中得到了广泛的接受(表7)。

图9 14～39岁AUB-O患者对单一孕激素和COCs的选择意愿

表7 14～39岁AUB-O患者治疗药物选择的影响因素分析[n(%)]

讨 论

AUB是临床常见的影响女性生活质量的疾病，而排卵功能障碍是AUB的首要原因。在研究对象的基本情况分析中发现，相较于19～39岁的性成熟期女性，青春期与围绝经期患者数量不多，提示仍需对相关群体进行深入广泛的宣传与教育，提升其对AUB-O的认知，引导其从“AUB-O是一种必然过程，必须忍耐”，转变为“积极干预治疗，避免或减轻AUB-O引起的不良影响”。

在治疗选择中，低年龄组患者依靠询问亲友解决问题的比例稍高，其前往药店买药和医院就诊的行为很可能与亲友，尤其是患儿家长的建议和主张有关。在患者赴医院就诊时，普通妇科是患者到医院就诊时选择比例最高的科室，其次为妇科内分泌，提示应当加强普通妇科医生的妇科内分泌知识，及时发现、积极治疗AUB-O。

AUB-O既是一个影响女性健康的常见疾病，也是不孕的重要表现，与不排卵、稀发排卵、黄体功能不足等密切相关。因此，性成熟期患者有必要到医院生殖科或妇科内分泌科接受生殖相关的检查和治疗。AUB-O患者的具体治疗方式选择调查显示，接受刮宫手术疗法的多为高龄患者人群，这与临床上女性年龄愈大、器质性改变愈多有关。需要注意的是，通过刮宫得到相关病理检查、排除器质性改变是必要的，但一定要有明确的指征，包括年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病、LS家族史等)、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著等，并且不鼓励短期内无明确指征反复刮宫[9]。

COCs是一类主要由孕激素和雌激素组成的药物，最初用于口服避孕。在经历半个多世纪的发展后，COCs在流产术后、子宫内膜异位症、AUB-O、多囊卵巢综合征、原发性痛经、以及经前期综合征的治疗中有了广泛的应用[11-12]。在AUB-O中，COCs通过高效孕激素使患者子宫内膜萎缩，达到快速减少出血的目的，并通过高效雌激素有效地修复子宫内膜，高效止血，同时抑制子宫内膜异常增生，控制异常的子宫出血，恢复月经的规律性[2，13-14]。COCs能够在3 d内止血并能有效规律月经，缓解痛经，减少痤疮，能够满足大多数患者对于止血时长的治疗期望。本研究的调查发现，绝大多数患者表示愿意尝试使用COCs来治疗和缓解AUB-O症状，表明该类药物在AUB-O治疗中得到了患者广泛的接受和认可，有较好的研发价值和推广前景。YAZ属于第四代COCs，由新型孕激素屈螺酮和低剂量雌激素炔雌醇(20 μg或30 μg)组成，副作用较少，是目前AUB-O患者在治疗中首选的COCs。

同样需要引起注意的是，在高年龄患者人群中，虽然COCs的使用可以在月经过多、月经不规律、痛经等方面有着额外益处，但医生在开具COCs处方时，应充分考虑心血管疾病、神经系统疾病、免疫性疾病以及糖尿病等COCs禁忌症，保证患者安全用药[15-18]。调查结果显示，中药/中成药治疗方法在中、高年龄组中的选择比例较高，这很可能与该人群的COCs慎用有关。

在调查中，有部分患者表达了对COCs的顾虑，进一步分析发现，患者对COCs顾虑主要集中于药物安全性，以及是否影响生育、导致发胖、影响激素水平或引发癌症等方面。患者对用药后发胖和激素药物的恐惧主要源于对糖皮质激素治疗后的直观感受。这是对性激素或COCs的误解，可以通过深入客观的科普介绍，增进患者对COCs的了解。后期应进一步加强COCs的药物研发，明确其在生育功能、肥胖、激素水平等相关方面的安全性，做好细化、深入的临床用药科普宣教工作。

综上所述，AUB-O患者治疗意识积极、良好；COCs受到大多数患者的认可，需要继续加强深入细致的宣传和用药科普工作，有望成为治疗AUB-O的重要治疗方式。