铒点阵激光联合胶原蛋白敷料治疗儿童面部瘢痕的疗效观察

郭 康 ,尹齐川 ,赵祥斌 ,徐 红 ,李雪阳

(1.徐州医科大学 第一临床医学院，江苏 徐州，221004；2.徐州医科大学附属医院整形美容外科，江苏 徐州，221004）

瘢痕是皮肤受到感染、外伤、外科手术、烧烫伤等损伤后皮肤组织修复的产物。儿童对于肢体的控制力较差，安全意识薄弱，容易发生皮肤损伤而遗留瘢痕[1]。瘢痕组织不随发育而生长，甚至会逐渐挛缩[2]，影响相关部位的功能、外观及心理。有研究表明[3，4]，激光治疗瘢痕存在显著效果。但对于儿童面部瘢痕的激光治疗，应用激光治疗的研究证据仍较少。该研究选取2017年1月至2021年12月徐州医科大学整形美容中心应用铒点阵激光联合胶原蛋白敷料治疗的儿童面部瘢痕病例进行回顾性分析研究，探究该治疗方案的有效性和安全性，为儿童面部瘢痕的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年12月就诊于徐州医科大学整形美容中心的以面部瘢痕诊断的51例儿童病例。其中男25例，女26例；年龄2-14岁，平均（8.57±3.16）岁。瘢痕部位分别为额部6例，颏颌部5例，眶部15例，口唇部9例，鼻部6例，颧颊部10例；不规则片状瘢痕37例，面积0.5-8.0cm2，平均（2.93±1.80）cm2，线性瘢痕14例，长度1.0-10.0cm,平均（3.64±2.60）cm 。纳入标准：①14岁以下；②面部疤痕；③首次就诊；④使用铒点阵激光联合胶原蛋白敷料治疗3次及以上；⑤患儿家属对治疗知情同意。排除标准：①使用其他激光；②采用激素或其他药物治疗；③治疗次数低于3次；④未按时随访或放弃治疗。

1.2 方 法

告知患儿家属治疗可能存在的不良反应及并发症，获得患儿家长同意并签署知情同意书。治疗前使用改良温哥华瘢痕评估量表行瘢痕评估，使用佳能照相机对瘢痕进行摄影。棉签蘸取苯扎氯铵消毒液消毒治疗部位后，涂抹复方利多卡因乳膏（同方药业，批号H20063466），完全覆盖治疗区域，厚度约为1-2mm，约1.5g/10cm2，覆以洁净保鲜膜。1小时后，使用棉签尾部刺激治疗区域，测试表面麻醉效果，疼痛评分小于6分可进行激光操作。擦除利多卡因乳膏，再次苯扎氯铵消毒液进行消毒后使用铒点阵激光仪器（设备为铒点阵激光治疗仪，Fotona 公司，M002-2A ）进行扫描治疗，治疗参数:能量设置在20-50J/cm2，覆盖密度5%-20%，SP 模式，重复扫描治疗3次。激光治疗完成后，即刻外用胶原蛋白敷料（创福康，主要成分是胶原蛋白），观察30分钟。嘱治疗部位保持清洁，注意防晒，每天一次敷料外用，30分钟后去除，持续使用1周。每2个月进行一次重复治疗，三次治疗为一个疗程。在每次激光治疗前，均采用改良温哥华瘢痕评估量表对瘢痕进行评估，记录不良反应的发生情况并计算不良反应发生率。治疗疗程结束后对患儿家长进行满意度调查。

1.3 观察指标

采用改良温哥华瘢痕量表从瘢痕的颜色、质地、厚度、血管生长情况、瘙痒及疼痛等六个方面进行瘢痕评估，总分为0-18分，分数越高瘢痕越严重，在首次治疗前及每次治疗结束2个月后的瘢痕进行评估，记录评分（VSS评分）。

根据面部表情疼痛分级量表进行治疗时的疼痛评估。疼痛分级从0-10分，分数越高，疼痛等级越高，疼痛感受越明显。

疗程结束后对患儿家长进行治疗结果的满意度调查，满意程度分满意、较满意、无明显变化和不满意。满意度＝（满意例数较满意例数）÷总例数×100%。

记录治疗过程中出现的不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

研究所收集数据采用SPSS26.0统计软件进行数据分析，定量资料以均数±标准差(）表示，采用配对t检 验进行检验分析；定性资料用百分比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 VSS 评分及瘢痕情况

整个瘢痕治疗疗程共进行三次治疗，对治疗前后VSS 各项进行比较，51例患儿瘢痕的治疗前的质地评分为2.17±0.91，治疗后为1.94±0.70，P=0.020；治疗前色泽评分1.67±0.62，治疗后为1.49±0.50，P=0.028；治疗前厚度评分为1.01±0.58，治疗后为0.60±0.56，P=0.000；治疗前血供情况评分为1.67±0.62，治疗后为1.25±0.44，P=0.000；治疗前瘙痒评分为0.41±0.54，治疗后为0.21±0.41，P=0.006；治疗前疼痛评分为0.20±0.40，治疗后为0.07±0.27，P=0.032；疗程中三次治疗的VSS 评分分别较治疗前VSS 评分比较差异有统计学意义（见表1）。

表1 治疗前后VSS 评分对比()

表1 治疗前后VSS 评分对比()

注：★表示均与治疗前进行配对t检验

2.2 疗效满意度

治疗疗程结束后2个月随访，进行疗效满意度调查。满意例数23例，较满意例数23例。存在5例，由于患儿瘢痕厚度较高，铒点阵激光穿透能力有限，治疗后瘢痕改善程度较小，并且患儿家属对治疗的期望度较高，在治疗后表示瘢痕无明显变化。满意度为90.20%。

2.3 不良反应情况

治疗全程未见严重不良反应，5例即刻明显疼痛反应，评分均大于6分，停止操作，使用利多卡因注射液局部湿敷3-5分钟后疼痛减轻；3例出血，使用无菌棉签按压，出血停止；2例在治疗后轻度色素沉着，与周围皮肤颜色差异较小，嘱注意防晒，在随后的治疗过程，色沉未见明显变化。3例治疗结束出现红斑，给予创福康冰敷后症状好转；治疗后1-3天后出现结痂及脱痂情况。不良反应发生率见表2。

表2 不良反应发生情况

2.4 典型案例

如图1示。患儿7岁，女，额部不慎被铁皮围栏刮伤，创面愈合后遗留瘢痕5个月余。瘢痕位于额部，形状不规则，由发际线至鼻根部。治疗前评估瘢痕，质地评分2分，色泽评分2分，厚度评分2分，血供情况评分2分，瘙痒评分1分，疼痛评分1分，瘢痕VSS评分为10分（图1a ）。首次治疗后，患儿的主观感受如瘙痒疼痛出现较明显改观，原本存在疼痛及瘙痒症状程度减轻。在质地、色泽、厚度、血供情况上，虽有一定的改观，但不甚明显，总体外观上与瘢痕周围皮肤差异仍较大（图1b）。而第二次治疗后，原存在的主观症状偶有发生，瘢痕颜色、血供情况改善较明显，厚度及质地上也较治疗前得到改观（图1c）。第三次治疗后的疗效较治疗前，瘙痒及疼痛等主观症状消失，瘢痕色泽及血供情况改善更加明显，质地及厚度改观较大（图1d ）。治疗结束后，患儿瘢痕与周围正常皮肤差异减小。治疗过程中，该病例未出现不良反应，患儿家长对治疗结果满意。

图1 儿童面部瘢痕治疗效果

3 讨论

瘢痕是皮肤组织损伤后修复的结果，其不仅影响外观，而且影响心理健康[5]。瘢痕形成过程分三个阶段，皮肤损伤1周左右的炎症期，1周至3周的增殖期，3周至1年左右的重塑期。在炎症期以血小板相关的止血过程及细胞炎症因子对白细胞的调节为特征；增殖期以新生血管生成，纤维增生，细胞外基质等的合成为特征；瘢痕的重塑期，细胞外基质及胶原纤维等物质的合成与分解达到协调平衡，瘢痕组织内血管减少，形成成熟瘢痕[6]。多种因素对瘢痕的形成过程可产生影响，当胶原及其他成分的合成和降解平衡被打破，即可能形成病理性瘢痕。

对于瘢痕的治疗，有外用药物、压迫治疗及外科手术等多种方式。近年来抗肿瘤相关治疗措施也在瘢痕的治疗中被广泛应用[7，8]。儿童与成人存在差异，在局部应用激素及化疗药物时产生的全身作用可能造成患儿出现骨骼发育、造血系统等的不良反应。激光既可作独立治疗，也可作为现有治疗技术的补充。使用激光治疗儿童面部瘢痕，可减少药物治疗带来的全身不良反应和并发症，改善疼痛和瘙痒症状，帮助恢复功能和外观[9]。

铒点阵激光的波长为2940nm，其靶基为水，激光束治疗的组织部位的水吸收激光的能量，导致该部位发生柱状的热变性区并透过皮肤形成孔道，刺激皮肤产生损伤愈合过程。启动修复机制对全层皮肤产生重建效应[10]。在此治疗过程中，高能量的激光将瘢痕内的水气化，胶原纤维被破坏重新分布，刺激周围皮肤组织的再生，从而能修复和重建瘢痕。激光的作用过程伴随着热和对组织的损伤产生的烧灼感和疼痛，对于儿童而言，这种感受不可忽略。有文献表明，面部表情疼痛分级量表适用于儿童急性疼痛的评估，疼痛评分为6分及以上时疼痛明显[11]。在激光治疗前，局部使用利多卡因在乳膏进行表面麻醉，可减少激光操作的疼痛。并且治疗后进行局部创福康冷敷，在一定程度上也可减轻疼痛。对疼痛的干预使患儿治疗时更舒适，避免引起患儿紧张害怕。改善不良情绪，提高患儿依从性，使患儿能够按疗程进行治疗[12]。

胶原蛋白敷料与铒点阵激光联合治疗瘢痕时，可以促进细胞新陈代谢的作用，能改善皮肤血液循坏，减轻皮肤色素沉着，有效促进瘢痕修复[13，16]。对铒激光治疗的区域使用胶原蛋白敷料，敷料上的胶原蛋白可经激光束产生的柱状孔洞进入皮肤并弥散[14]，同时即刻冰敷作用能够有效减少不适感[15]，敷料提供湿润环境可保护皮肤角质层的水分含量以及纤维结构的完整性，从而有效促进皮肤微孔区的愈合[16]。

研究采用改良温哥华量表对瘢痕情况进行评估，瘢痕评估分数越高，瘢痕情况越差。随着治疗次数的增加，瘢痕评分减小，相较于治疗前，瘢痕情况得到了较大改善。对于儿童面部瘢痕的治疗疼痛也是不可忽略的一部分。治疗中采用面部表情疼痛分级量表进行疼痛评估，通过评判疼痛等级对患儿治疗的疼痛进行干预，降低疼痛感，增加治疗依从性，使患儿更加配合，尽可能地保证治疗的完成。

纳入的儿童面部瘢痕病例在治疗前后VSS评分对比上存在较明显改善，患儿家属满意度90.20%，对治疗的满意度高。不良反应总发生率为29.41%，但均为局部较轻微不良反应，通过及时的干预均未产生不良影响。由于难以采集到患儿瘢痕治疗过程中各阶段的瘢痕组织标本，无法进行病理镜下观察，进行客观的病理分析。研究所采用的改良温哥华瘢痕量表进行瘢痕评估属于一种主观评估方式，存在一定的主观倾向，未来需要更客观的评估方法进行评价。同时本回顾性分析纳入病例数量较小，需要更大样本量的病例纳入研究及多中心、前瞻性的临床随机对照试验进一步提高证据的可信度，改进儿童面部瘢痕的激光治疗方案。

综上所述，铒点阵激光联合胶原蛋白敷料治疗儿童面部瘢痕疗效较好，不良反应发生率较低，治疗过程简单，可应用于儿童面部瘢痕的临床治疗。