活血通脉汤加减治疗血脉瘀阻型下肢动脉硬化闭塞症的临床研究

李晓庆 黄天一

(1.首都医科大学附属北京中医医院疮疡血管外科，北京 100010；2.北京中医药大学东直门医院周围血管科，北京 100700)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是指下肢动脉粥样硬化改变引起的动脉栓塞、狭窄而导致肢体出现间歇性跛行、麻木和疼痛等一系列症状和体征，属常见的周围血管病变，中老年人多发[1-2]。疾病早期以肢体末端缺血症状为主，若缺血严重且未及时治疗，则极易引起溃疡、坏疽，进而导致患者残障，甚至死亡[3]。但因其基础发病机制尚未明确，且病情复杂、并发症较多，故临床针对ASO的治疗尚无统一方案。西医治疗主要以抗血小板聚集、扩张血管为主，患者临床症状在一定程度上得到改善，但长期使用不良反应较大[4]。ASO属中医学“脱疽”“脉痹”范畴，主要病机为寒湿之邪侵袭入里，导致血脉瘀阻，经脉失于濡养所致。故临床主要以活血化瘀、疏通脉道治疗为主[5]。鉴于此，本研究将首都医科大学附属北京中医医院疮疡血管外科经验方活血通脉汤加减治疗血脉瘀阻型ASO患者47例，并与贝前列素钠片治疗49例对照，观察疗效及对中医证候评分、血管内皮功能、足背动脉血液循环情况及血液流变学的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年8月首都医科大学附属北京中医医院疮疡血管外科门诊(19例)、住院(77例)治疗的ASO患者96例，按照随机数字表法分为2组。治疗组47例，男29例，女18例；年龄50～70岁，平均(63.15±2.29)岁；病程10～15年，平均(13.21±1.15)年；Fontaine分期[6]：Ⅰ期11例，Ⅱa期9例，Ⅱb期13例，Ⅲ期14例；病变部位：左下肢21例，右下肢17例，双下肢9例；合并症：2型糖尿病25例，原发性高血压31例，高脂血症14例，冠心病5例。对照组49例，男28例，女21例；年龄52～70岁，平均(62.99±2.34)岁；病程11～15年，平均(13.35±1.42)年；Fontaine分期：Ⅰ期14例，Ⅱa期13例，Ⅱb期10例，Ⅲ期12例；病变部位：左下肢25例，右下肢19例，双下肢5例；合并症：2型糖尿病26例，原发性高血压28例，高脂血症11例，冠心病4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[7]制定：下肢间歇性跛行、麻木、静息痛、足部皮肤发绀；足背动脉搏动减弱或消失；静息踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)<0.9，并经多普勒超声检查确诊。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医外科学》[8]中血脉瘀阻型的辨证标准，主症：下肢痠胀疼痛，步履艰难，足趾皮色黯红或紫黯，肌肤甲错，趺阳脉搏动减弱或消失；次症：患肢趾甲增厚、变性，汗毛稀少，寐差。舌紫黯或有瘀斑，脉弦涩。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者；②经计算机断层扫描血管造影(CTA)确诊；③Fontaine分期属于Ⅰ～Ⅲ期；④0.4≤ABI<0.9；⑤年龄50～70岁；⑥签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①病情严重，存在下肢坏疽、感染等需行手术治疗者；②合并有脉管炎、雷诺病等其他缺血性疾病；③治疗前1周有服用相关药物治疗者；④患有精神类疾病者；⑤患有严重心脑血管疾病或其他脏器重大疾病者；⑥不能配合完成研究。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规对症治疗，包括降糖、降脂、扩张血管、控制血压、抗凝等。并予贝前列素钠片(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20083588)40 μg，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予活血通脉汤加减治疗。药物组成：生黄芪30 g，当归15 g，川牛膝15 g，玄参15 g，延胡索10 g，青皮10 g，陈皮10 g，川芎10 g，赤芍15 g，党参10 g，鸡血藤30 g，红花10 g，桃仁10 g，水蛭3 g，鬼箭羽15 g，地龙15 g。湿重者，加泽泻3 g、苍术3 g；热重者，加黄柏6 g、知母3 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗2个月。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制订中医证候评分标准。对间歇性跛行、肢体痠胀疼痛、肢体麻木、肌肤甲错4项证候进行评分。间歇性跛行：行走≥1500 m无不适记0分，行走≥1000 m出现局部不适记2分，行走≥500 m出现不适记4分，行走≤100 m即出现不适记6分。肢体痠胀疼痛：正常记0分，活动量较大时出现肢体痠胀疼痛记2分，未进行任何活动但偶尔出现肢体痠胀疼痛记4分，持续性痠胀疼痛难忍记6分。肢体麻木：正常记0分，活动量较大时出现肢体麻木记2分，未进行任何活动但偶尔出现肢体麻木记4分，持续性肢体麻木记6分。肌肤甲错：正常记0分，皮肤轻微干燥苍白记2分，皮肤干燥，肤色微紫记4分，皮肤干燥粗糙如鳞，肤色紫黑记6分。评分越高，表示病情越重。于治疗前后记录2组中医证候评分。

1.4.2 血管内皮功能 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者内皮素-1(ET-1)、血管内皮生长因子(VEGF)及一氧化氮(NO)水平。

1.4.3 血液流变学 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用LBY-N7500A全自动血液流变仪(上海寰熙医疗器材有限公司)检测患者血液流变学指标，包括血浆黏度、全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及红细胞聚集指数。

1.4.4 足背动脉血流情况 2组治疗前后采用CX50彩色多普勒超声检测仪(荷兰飞利浦公司)检测2组患侧足背动脉血管内径、收缩期峰值流速及血流量，超声探头频率设置为8～11 MHz，早、中、晚各检查1次，取检查平均值，若为双侧患病，则取双侧检查平均值。

1.5 疗效标准 痊愈：主症、次症全部消失，中医证候评分减少率≥90%；显效：主症、次症明显改善，中医证候评分减少率≥70%，<90%；有效：主症、次症有所改善，中医证候评分减少率≥30%，<70%；无效：主症、次症无改善甚至加重，中医证候评分减少率<30%[9]。中医证候评分减少率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率97.87%(46/47)，对照组总有效率83.67%(41/49)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后VEGF、NO及ET-1水平比较 2组治疗后VEGF、ET-1水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，NO水平均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后VEGF、ET-1水平均低于对照组(P<0.05)，NO水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后VEGF、NO及ET-1水平比较

2.4 2组治疗前后血液流变学指标比较 2组治疗后血浆黏度、全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及红细胞聚集指数均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血液流变学指标比较

2.5 2组治疗前后足背动脉血流情况比较 2组治疗后足背动脉血管内径、血流量均较本组治疗前升高(P<0.05)，足背动脉峰值流速均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后足背动脉血管内径、血流量均高于对照组(P<0.05)，足背动脉峰值流速低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后足背动脉血流情况比较

3 讨论

随着人口老龄化和膳食结构的改变，ASO成为我国中老年人的常见疾病之一[10]。据统计，ASO发病率在13%左右，且随年龄增长而出现升高趋势，严重影响患者的生活质量[11]。因ASO发生发展、症状轻重与多种因素相关且较为复杂，其发病原因仍未完全阐明。但较多研究者认为其发病机制主要与糖尿病、高血压等因素导致血管内膜损伤相关，故临床治疗多以改善肢体血液循环状态、消除动脉斑块为主[12]。贝前列素钠片是治疗ASO的常用药物，能够有效抑制钙离子内流和血栓素A2生成，从而发挥扩张血管和抗血小板聚集作用，进而改善患者肢体缺血、缺氧症状，但单独用药临床疗效与预期差距较大[13]。因此，如何更加高效治疗ASO成为临床研究的热点。

ASO属中医学“脱疽”“脉痹”等范畴。中医学认为，其发病多为内因与外因相互作用的结果。内因多为脏腑虚衰、阳气不足、气血亏虚等，而外因多为饮食不节、外感六淫等。《外科精义》有云：“夫疮疽丹肿之所生，皆由阴阳不调，荣卫凝涩，气血不流之所生也。”指出阴阳不调，气血凝滞，经络阻塞而易发为本病。《诸病源候论》则指出：“疽者，五脏不调所生也。”而现代中医学认为，ASO多因年老体衰，正气不足而复感外邪，导致痰凝、血瘀而致病，气血不通，经脉凝滞，肢体失养而导致肢体麻木、疼痛。对于血脉瘀阻型ASO，以活血通络治疗为法。活血通脉汤方中水蛭、生黄芪、党参在补益营卫之气的同时促进气血运行；鬼箭羽、当归、桃仁、红花活血化瘀，行气通络；赤芍、鸡血藤养血活血，散瘀止痛；延胡索、青皮、陈皮活血化瘀，理气散结止痛；川牛膝逐瘀通经，通利关节；川芎引血下行，理气活血；玄参清热解毒，活血化瘀；地龙通络除痹。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功，血脉通畅，则诸症皆除。

本研究结果显示，治疗组治疗后中医证候评分均低于对照组(P<0.05)，且临床疗效优于对照组(P<0.05)。提示在常规治疗基础上使用活血通脉汤加减能够提高临床疗效，缓解患者临床不适症状。

血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化的始动环节，ASO患者存在明显的内皮功能障碍[14]。ET-1具有强烈收缩血管功能，在血管内皮发生损伤过程中，内皮细胞密度降低而产生大量ET-1，导致肢体出现缺血缺氧症状[15]。ET-1水平越高，表示肢体缺血缺氧症状越严重。NO具有舒张血管及内皮保护功能，能够改善局部缺血性病变，在内皮损伤过程中其生成及释放减少[16]。VEGF是一种促血管生长因子，也能发挥改善肢体局部缺血性病变的作用，ASO患者肢体出现缺血缺氧，机体VEGF水平会出现代偿性升高[17]。本研究结果显示，治疗组治疗后VEGF及ET-1水平均低于对照组(P<0.05)，NO水平高于对照组(P<0.05)。提示活血通脉汤加减能够在一定程度上改善患者血管内皮功能状态。现代药理研究显示，黄芪具有扩张外周血管，改善血液循环的作用，并能缓解血管痉挛，促进侧支循环的建立，同时拮抗氧自由基，减轻应激反应，促进血管内皮细胞的修复[18]；川芎嗪具有抗血栓作用[19]；红花能够清除羟自由基及超氧阴离子自由基，抑制血小板黏附聚集，保护血管内皮细胞的功能，并能促进组织细胞新陈代谢[20]。故诸药共用，可促进血管内皮细胞修复，改善血管内皮功能。

本研究结果显示，治疗组患者血浆黏度、全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及红细胞聚集指数均低于对照组(P<0.05)。提示活血通脉汤加减能够改善ASO患者血液流变学状态。现代药理研究显示，水蛭、地龙能够抑制血小板凝聚，改善血管微循环状态，从而降低全血黏度和纤维蛋白原，改善血液流变学状态[21-22]；鸡血藤可扩张血管，降低血管阻力，增加血流量[23]；当归可改善贫血及抗血小板凝聚[24]。故全方配伍得当，共奏活血化瘀之功，有效改善患者血液流变学指标。

血脉瘀阻型ASO发病原因主要在于机体脉络瘀阻，血脉难行，表现为肢体麻木、足背动脉搏动减弱或消失。本研究结果显示，治疗组患者治疗后足背动脉的血管内径及血流量均高于对照组(P<0.05)，峰值流速低于对照组(P<0.05)。提示活血通脉汤加减能够改善足背动脉血液循环，发挥抗动脉粥样硬化作用。活血通脉汤中的活血化瘀类中药能够扩张血管，促进侧支循环的开放，改善局部缺血区供血，同时具有抑制血小板黏附、聚集，增强纤溶活性，解除血液黏稠状态作用，因此可有效改善患者足背动脉血液循环。

综上所述，活血通脉汤加减能够促进血脉瘀阻型ASO患者内皮功能恢复，改善其血液流变学状态及足背动脉血液循环，从而缓解患者临床不适症状，明显提高临床疗效。