张喜莲教授应用经方治疗儿童抽动障碍经验※

田雨灵 张喜莲

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

儿童抽动障碍是一种儿童或青少年时期发病的神经精神障碍疾病，以重复、突然和不自主的运动或发声的局部肌肉抽搐为主要临床特征，其发病机制尚不明确，可能与遗传、免疫、心理、环境等因素有关，本病临床表现多样，常与多种精神疾病或行为障碍共病，包括注意力缺陷多动障碍、强迫症、焦虑症、抑郁症及睡眠障碍等[1]。现代医学主要采用神经受体阻滞剂或非典型抗精神病药物治疗，如盐酸硫必利、阿立哌唑和可乐定透皮贴剂等[2]，但以上药物易造成嗜睡、皮疹、恶心、厌食等不良反应，患儿依从性较差。中医药治疗儿童抽动障碍，不仅能显著改善患儿的抽动症状、降低复发率，而且不良反应较少[3]。

张喜莲，天津中医药大学教授、博士研究生导师，天津中医药大学第一附属医院儿科主任医师，医学博士后，第五批全国老中医药专家马融教授学术经验继承人，天津市“津门医学英才”。张教授从事儿科临床、教学及科研工作20余年，学验俱丰，对儿童抽动障碍、小儿癫痫、注意力缺陷多动障碍等多种儿童脑系疾病的诊治有独到的见解和临床经验。张教授宗仲景经旨，谨守儿童抽动障碍病机，以六经辨证为主，结合体质辨证，古方今用，方证相应，巧妙应用经方治疗儿童抽动障碍。现将张教授应用经方治疗儿童抽动障碍的诊疗经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中虽没有与儿童抽动障碍相对应的中医病名，但根据其发病特点，可归属于“惊风”“慢惊风”“肝风”等范畴。《小儿药证直诀·五脏所主》言：“肝主风，实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠，气热则外生气，温则内生气。”多数医家认为，儿童抽动障碍病位主要在“肝”，与脾、肺、心、肾密切相关，病理因素主要有风、痰、火，病机关键为肝木失调。如王素梅教授认为，儿童抽动障碍的发生与肝、脾两脏关系密切，脾虚肝旺、风痰扰动为病机关键，平肝熄风、健脾化痰为基本治法[4]；韩新民教授认为，儿童抽动障碍早期以风痰实证多见，后期虚实夹杂，以肝肾阴虚证为主[5]；韩斐教授认为，儿童抽动障碍病位在肝，涉及肺、脾、肾，但关键病变脏腑在心，主张从心论治，兼顾肝肺，同调脾肾[6]。以上诸法对部分抽动障碍患儿效果显著，但对于病程长、易反复的难治性抽动障碍患儿往往疗效不佳。张教授突破常规辨治思路，参仲景意，同时注重小儿体质，提出六经辨证与体质辨证相结合的方法。张教授认为儿童抽动障碍以少阳病为主，常出现多经合病，兼夹风、火、痰、热邪气，通过分析小儿特殊体质特点和主要临床症状，先辨六经，再辨方证，判断病位、病性，方证相对，在此基础上选方和加减用药。

2 经方辨证论治经验

2.1 旋覆代赭汤—“腹型”抽动秽语综合征 旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”[7]原方中旋覆花下气除痰；赭石重剂而镇浮逆之气；生姜、半夏辛降以除痞逆之气；党参、大枣甘能缓中，补胃气之虚弱；甘草甘缓入胃，补虚安中。该方虽为伤寒病经汗、吐、下各法治疗后，胃气虚弱，不能自和，升降失调而致胃虚气逆证而设，但临床一切气机逆上不降者，均可师其法，随证加减而用之[8]。张教授临证常用旋覆代赭汤治疗以自觉腹部有气上冲伴喉中异声为主症的发声性抽动障碍患儿。此类患儿常出现腹部抽动、鼓肚子伴喉中异声的症状，往往还伴有口苦、纳差、便秘、失眠等表现，平素常见易疲劳，舌苔厚腻，脉弦滑。可知此为中焦失守，虚实夹杂，以虚为主，脾胃虚则阳明虚，阳明经脉为患；而中焦气机失调，肝木乘土，则肝气夹痰饮浊气之邪上逆，足少阳胆与肝互为表里，少阳经亦病，故六经辨证为少阳阳明合病夹痰饮，体质辨证属体虚质或痰湿质。旋覆代赭汤补胃虚，散痞硬，降逆气，镇少阳经气之逆，补阳明经气之虚，治疗此类患儿，正切中病机。

例1 梅某，男，6岁。2020-12-24初诊。主诉：间断鼓肚子、动脖子4个月。患儿4个月前无明显诱因出现鼓肚子、动脖子，未予系统诊治。刻下：不自主吸气、鼓肚子，偶伴张嘴、动胳膊，情绪激动时明显，疑因受凉伴有鼻塞、流黄黏涕、咳嗽，纳寐可，便质干，1～2 d 1次，舌淡腻，苔薄白，脉滑。查耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)提示：中度抽动障碍。西医诊断:儿童抽动障碍。中医辨证为少阳阳明合病。治则：和胃化痰，降逆止动。处方：旋覆代赭汤加减，药物组成：旋覆花(包煎)10 g，煅赭石(先煎)15 g，清半夏10 g，党参10 g，生甘草6 g，大枣3枚，生姜6片，生麻黄5 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷叶10 g，蜜桑白皮10 g，射干10 g，全蝎3 g，炒僵蚕10 g，制吴茱萸6 g。日1剂，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共7剂。2021-01-04二诊，时有吸气、鼓肚子伴张嘴，频率较前降低，多由紧张诱发，偶有抬胳膊，每周约3～4次，晨起偶干咳，鼻塞，黄干涕，挑食，寐安，大便每日1次，质干，舌淡红，苔薄白，脉滑。初诊方加石菖蒲10 g、薄荷(后下)6 g、菊花6 g、辛夷(包煎)6 g。共服14剂。2021-01-19三诊，吸气、鼓肚子已和，偶有嘴角向右抽动，仅于情绪激动或使用电子产品时出现，纳寐可，便调，舌红，苔薄白，脉滑。二诊方继服14剂。随访2个月，未再复发。

按：本例患儿以不自主吸气、鼓肚子为主症，偶伴面部及上肢肌肉抽动，发作时自觉有气自腹部上冲，于情绪激动时抽动症状加重，躁扰不宁，舌淡腻，脉滑。可知此患儿为中焦气弱，肝气乘之，痰气交阻，胃气上逆。六经辨证为少阳阳明合病夹痰饮为患。选旋覆代赭汤以补胃虚，散痞硬，降逆气。旋覆花苦辛而咸，主下气消痰，降气行水，主治心下痞满，噫气不除；煅赭石苦寒，重镇降逆，二者相合，下气消痰，和胃降逆；清半夏与较大剂量的生姜为伍，和胃降逆化痰；党参、生甘草、大枣补中益气，扶脾胃之虚[7]；加用虫类药全蝎、炒僵蚕以搜风通络止痉；加生麻黄、炒苦杏仁、蜜枇杷叶、蜜桑白皮、射干宁心安神；制吴茱萸助党参、大枣、甘草补虚之用。诸药使中枢气机转运，清气得升，浊气得降，诸症自除。二诊时，抽动频率较前明显减少，加石菖蒲助化痰之力，感冒未愈，仍鼻塞，加薄荷、菊花、辛夷清轻透表，辛散通窍。三诊时，药已中的，继服巩固疗效。

例2 赵某，男，11岁。2020-11-22初诊。主诉：间断仰头、咧嘴、翻眼6个月。依症辨病，诊断为儿童抽动障碍，从肝风论治，以天麻钩藤饮为主方加减治疗1个月余，未见明显改善。2020-12-22二诊，考虑更换诊疗思路。刻下：以仰头为主，偶有咧嘴，剧烈运动后加重，脾气可，胆小，注意力可，小动作多，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。西医诊断：儿童抽动障碍。中医辨证为太阳经脉不利证。治则：解肌舒筋，祛风制动。处方：桂枝加葛根汤加减，药物组成：桂枝10 g，葛根30 g，白芍15 g，甘草6 g，生姜3片，大枣2枚，伸筋草10 g，当归15 g，钩藤(后下)15 g，全蝎3 g，天麻10 g，菊花10 g，地龙10 g，桃仁10 g，柴胡10 g。日1剂，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共7剂。2020-12-29三诊，偶有仰头、咧嘴、翻白眼，频率较前明显减少，舌淡红，苔薄白，脉浮。予二诊方加木瓜10 g、川芎10 g，继服7剂。2021-03-02四诊，以仰头为主，时见咧嘴，频率、幅度均较前改善，抽动于下午及晚上多见，劳累时加重，舌淡红，苔薄白，脉浮滑。二诊方去天麻10 g、菊花10 g、柴胡10 g，加羌活6 g、炒僵蚕10 g、白附子(先煎)6 g，继服14剂。随访3个月，未有复发。

按：本例患儿以仰头为主症，偶有咧嘴，剧烈运动后加重，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。可知此患儿为虚性体质，太阳藩篱之用失守，易感外邪，致使经脉不利，诸症显现。故六经辨证为太阳病之太阳经脉不利证。张教授选用桂枝加葛根汤，方中桂枝汤解肌祛风，调和营卫，葛根甘辛而平，一能升阳发表，解肌祛风，二可宣通经气，解经脉气血之郁滞，三可生津液，起阴气，以缓筋脉之拘急[7]。在原方基础上加天麻、钩藤、全蝎、地龙以平肝熄风，通络搜风止动；伸筋草、当归、桃仁活血舒筋；菊花一助葛根发表，二合柴胡引诸药入肝，肝气得疏，经脉得通。刻下虽为太阳病，但谨防邪气传经生变，故少阳太阳同治。三诊时，诸症改善，仍遵前法，加木瓜、川芎助活血舒筋之用。四诊时，患儿病情进一步改善，无传经生变征象，去天麻、菊花、柴胡之肝经药，加羌活助太阳解表，炒僵蚕、白附子以化痰熄风制动。

2.3 柴胡加龙骨牡蛎汤—“躁扰型”抽动障碍 柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[7]少阳病病机为肝胆郁热，枢机不利，病位在肝胆[11]。张教授临证多用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗儿童“躁扰型”抽动障碍。此类患儿常见抽动症状反复难愈，平素脾气暴躁或胆怯易惊。根据小儿“肝常有余、脾常不足、肾常虚”的生理特点，加之脏腑柔弱，形气未充，若个体禀赋不足，后天调护失宜，教养失当，更遇惊吓、训斥、学习压力等负面情绪影响致情志失调，故易导致脏腑阴阳失衡，气机不和而发为抽动障碍[12]。柴胡加龙骨牡蛎汤方中柴胡、黄芩和里解外，疏利少阳；龙骨、牡蛎、铅丹金石之品重镇安神，治烦躁惊狂；半夏、生姜和胃降逆；大黄泻里热，降火气；茯苓安心神，利小便；人参、大枣益气养营，扶正祛邪；张教授临证应用常去原方桂枝以防助火热之邪。全方共奏和解清热、镇惊安神之功，故本方对肝风内动，日久化火，痰浊瘀滞之患儿甚为见效，对于病程绵久，情绪刺激后发作或加重的抽动患儿效果亦佳[13]。

例3 蒋某，男，10岁。2021-02-08初诊。主诉：间断身体抽动2年余，加重6个月。患儿2年前被父亲训斥后出现身体一过性抖动，6个月前感冒后症状加重。刻下：身体一过性抽动为主，每次发作约30 min，时有眨眼、耸鼻子，于情绪激动时加重，平素脾气暴躁，自汗，手心热，纳欠佳，寐欠安，大便2～3 d 1次，质干，小便调，舌红，苔黄，脉弦数。24 h动态脑电图示：正常脑电图；YGTSS示：中度抽动障碍。西医诊断:儿童抽动障碍。中医辨证为少阳阳明合病。治则：和解少阳，重镇安神。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减，药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，生龙骨(先煎)15 g，生牡蛎(先煎)15 g，清半夏10 g，生姜3片，火麻仁10 g，党参10 g，大枣2枚，全蝎3 g，钩藤(后下)15 g，炒僵蚕10 g，白芍15 g，玫瑰花6 g，煅磁石(先煎)15 g，浮小麦30 g，鸡内金10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共7剂。2021-02-15二诊，眨眼、耸鼻子已和，身体抽动伴腿部抽动间作，自汗较前改善，纳少，寐安，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦。初诊方去炒僵蚕、玫瑰花、煅磁石，加天麻10 g、佛手10 g、焦山楂10 g，继服14剂。2021-03-01三诊(家长代述)：偶见身体一过性抽动，约每日1～2次，仅于情绪紧张时出现，活动可见头汗出，脾气改善，二诊方去焦山楂，白芍加量至20 g，继服14剂。随访3个月，诸症减轻，未有复发。

按：本例患儿平素脾气暴躁，躁扰不宁，于情绪激动时抽动明显，伴惊惕、脉弦等，属少阳肝胆经气不利，郁而化火，火盛动风；大便干，头汗出，舌红，苔黄，脉数皆为阳明实热证，阳明热盛伤气伤阴，筋脉骨肉无所养，则见肌肉抽搐，故六经辨证为少阳阳明合病。方选柴胡加龙骨牡蛎汤以疏利少阳，镇静安神。张教授灵活加减本方，去桂枝以防助热，易大黄为火麻仁以缓下、润下，加入全蝎、钩藤、炒僵蚕、白芍、玫瑰花以疏肝熄风；煅磁石、浮小麦潜镇敛阳以制动；鸡内金消食开胃益脾运且防诸金石之药碍胃；甘草调和诸药。全方和解少阳枢机，通阳泄热，熄风止动，热祛魂安。二诊时，面部抽动已和，食欲仍欠佳，去炒僵蚕、玫瑰花、煅磁石稍减疏肝潜镇之力，加天麻以平肝熄风；佛手、焦山楂以开胃消食助纳运。三诊时，食欲已和，去焦山楂，白芍加量意在滋阴以制阳，助全方熄风、清热，又有清火热勿忘滋阴之意。

2.4 风引汤—“火盛型”抽动障碍 风引汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“风引汤，除热瘫痫。”[14]注释又言：“治大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不療，除热方。”虽然此方证原文“热瘫痫”三字关于风引汤指征描述极为简略，但点出了方证关键，“热”是指中医辨证属于火热亢盛，“瘫”是指瘫痪、偏瘫、肢体不遂，“痫”是指肢体抽搐[15]，可见本方有清热熄风、镇静安神之用，为治小儿惊、痫、瘛疭专方。张教授常应用风引汤治疗“火盛型”儿童抽动障碍，本方证患儿证见脾气暴躁，易恼易怒，好动怕热，口渴饮冷，大便干结，或数日一行，舌红质干或舌红绛，脉弦数或弦滑等阳热内盛之证。风引汤方中共12味药物组成，其中8味为金石之品，龙骨、牡蛎、赤石脂、白石脂、紫石英重镇安神，潜阳制动；石膏、滑石、寒水石清热泻火，以制木亢；大黄苦寒，通腑泻热，可使火降风熄；为防全方寒凉太过而使患儿气滞阳伤，佐以桂枝、干姜等辛温之品制诸石之寒，又温通经络，使筋脉舒展；甘草调和诸药，顾护脾胃，防诸石碍胃。全方侧重寒凉重镇之品，适用于阳热亢盛、风气内动之抽动障碍，诸药合用，亢上之阳得以下行，浮越之神机得以收敛，诸症得以平复[16]。

例4 翟某，男，10岁。2021-12-16初诊。主诉：喉中异声3个月余。根据患儿症状表现，诊断为儿童抽动障碍，予中西医联合治疗，西药予盐酸硫必利片(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32025477)50 mg，每日2次口服；中药予风引汤加减。患儿服药1周后症减，自行停中药，近2周症状加重。2021-02-23二诊，见以喉中发“yier”声为主，声音强度大似尖叫，频率约每分钟1次，时有咧嘴伴清嗓子，情绪激动、注意力集中时加重，脾气急躁，近期变应性鼻炎发作，咽红，鼻塞，流涕，纳寐可，二便调，舌红，苔黄，脉滑数。现服药：盐酸硫必利片。西医诊断：儿童抽动障碍。中医辨证为少阳阳明合病。治则：清热降火，熄风平动。处方：风引汤加减，药物组成：大黄3 g，煅赤石脂(先煎)10 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，生石膏(先煎)30 g，铁落花(先煎)10 g，煅紫英石(先煎)20 g，生甘草6 g，炒僵蚕10 g，射干10 g，玄参15 g，全蝎3 g，锦灯笼6 g，龙胆6 g，生地黄15 g，干姜6 g。日1剂，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共7剂。2021-03-02三诊，以喉中“嗯嗯”声为主，发生频率明显减少，仅于情绪紧张、生气时出现，偶有咧嘴、吸气伴气上冲感，脾气改善，咽稍红，舌红，苔薄黄，脉滑。二诊方加旋覆花(包煎)10 g、煅赭石(先煎)15 g、白芍15 g、青果3 g，继服14剂。2021-03-16四诊，喉中异声基本消失，偶有点头、咧嘴，于写作业及情绪激动时出现，舌淡红，苔薄白，脉平。三诊方去旋覆花、煅赭石，加葛根30 g、伸筋草10 g，继服14剂。随访2个月，未复发。

按：本例患儿以喉中异声为主症，声音强度大似尖叫，情绪激动时加重，咽红，舌红，苔黄，脉滑数。此患儿为阳热型体质，患病易从阳化热，风火相煽，症状剧烈且缠绵，六经辨证为少阳阳明合病。方选风引汤加味以泻火清热，熄风止动。方中大黄泻血分实热，引热下行，为除热瘫痫的主药；煅赤石脂、生石膏、煅紫英石潜阳下行，清金伐木，利湿解热；生龙骨、生牡蛎镇惊安神，固敛肝肾；干姜、生甘草温脾胃，和中气，制诸石之寒[14]；恐金石之品过多碍胃，张教授去原方寒水石、滑石、白石脂，再去桂枝谨防助热，加铁落花助诸石潜镇之力；全蝎、炒僵蚕、龙胆以清肝熄风止动；射干、锦灯笼清咽化痰利嗓治主症；另火盛勿忘固护营阴，遂加玄参、生地黄以滋阴降火。三诊时，喉中异声明显改善，发作时伴气上冲感，合旋覆代赭汤之法，加旋覆花、煅赭石降浮逆之气，白芍合甘草酸甘化阴助玄参、生地黄，青果助射干、锦灯笼清热利咽。四诊时，喉中发声伴气冲感已和，去旋覆花、煅赭石，加葛根、伸筋草以舒筋通脉。

3 小结

结合六经辨证与体质辨证，张教授师古而不泥古，针对各型抽动障碍患儿取旋覆代赭汤、桂枝加葛根汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、风引汤等仲景经方之法，巧妙化裁，随证辨治，效果显著。可见，运用经方治疗儿童抽动障碍需立足辨证，以病机为论治核心，不必囿于经方原有之主治，准确选方，对症灵活加减用药，则可达预期疗效[17]。同时，在药物治疗的基础上，嘱家长关注患儿的心理成长变化，避免不良情绪刺激，注意日常饮食及作息的调护，共同树立战胜疾病的信心。