产后STEMI病例1则及围产期AMI病因学回顾

田素荣 肖 笛 刘本德

(华中科技大学协和江南医院心血管内科(武汉市江夏区第一人民医院) 武汉 430200)

1 介绍

产后心梗是一种罕见的妊娠相关心血管疾病。其主要临床症状为产褥期出现的胸痛，也可表现为非特异性的活动耐受性降低、呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、心尖搏动异位等[1]。人群研究提示，约每10万孕妇中仅有0.7～8.1人可能罹患急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)[2-4]，其中53.5%发生在产后，而在这当中，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的发生率约为42.4%。但其所造成的孕妇死亡率却高达5.1%～11%，胎儿死亡率约为9%[2-3]，而发生在孕晚期或产后的心梗患者死亡率则更高[5]。在此次研究中，报道了1例对孕妇产后急性前壁STEMI成功进行急诊PCI的病例，现报道如下。

2 病例资料

患者女性，33岁，于外院剖宫产9d后突发胸骨中下段持续性绞痛，伴胸闷、左肩背部放射痛及大汗淋漓，无恶心、呕吐，急诊转入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)、吸烟、嗜酒病史。查体：血压100/60mmHg，心率58次/min，心律齐，心肺听诊无明显异常。心电图示：V1-4导联ST段弓背向上抬高约0.1～0.3mv，II、III、aVF导联ST段压低(图1)。血红蛋白低于正常值，白细胞、血小板、肌钙蛋白I(cardiac troponin I , cTnI)、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(isoenzyme of creatine kinase-MB, CK-MB)均高于正常值(图2-3)。血脂示：血清总胆固醇7.4mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L，低密度脂蛋白4.44 mmol/L，提示存在高脂血症。诊断为：急性前壁ST段抬高型心肌梗死 KILLIP 1级。

图1 入院第1d心电图检查

图2 入院第1～3d血常规改变

图3 入院第1～3d肌钙蛋白、心肌酶改变

图4 入院第1d CAG图像

图5 入院第5d心电图检查

图6 起病后第19d心电图检查

予以双抗药物(拜阿司匹林0.3g、替格瑞洛片180mg)口服，立即行急诊CAG+PCI术重建冠脉血运，术中示：右冠优势型、左主干未见狭窄及斑块、前降支近段狭窄90%，第一对角支较小、开口狭窄80%，予前降支近段置入2.5*20mm、2.5*10mm药物涂层支架(drug eluting stents, DES)各一枚，TIMI恢复至3级，回旋支及右冠未见狭窄及斑块(图4)。

术后3d内血红蛋白持续低于正常值，白细胞、血小板、cTnI、肌红蛋白、CK-MB则逐渐下降(图2-3)。术后D5复查ECG示：V1、3、4导联ST段抬高0-0.1mv，V2导联ST段抬高0.2mv，II、III、aVF导联ST段压低(图5)。心脏彩超提示：PCI术后左室前壁室壁运动稍减低(图未上传)。患者术后恢复良好，于D11病情好转出院，D19时复查心电图示：陈旧性前间壁心肌梗死(图6)，心脏彩超示：心尖部圆顿，运动幅度稍减弱。

3 讨论

围产期心梗是一类特殊的心肌梗死(myocardial infarction, MI)，其病理类型大致可分为冠状动脉夹层(16%)、未发生动脉粥样硬化的血栓形成(21%)，正常冠状动脉(29%)，伴有或不伴有冠状动脉内血栓的动脉粥样硬化(43%)[3]。相较于保守治疗，及时对STEMI或NSTEMI患者进行介入治疗能够有效降低孕产妇死亡率[1]。本例患者入院时主诉为突发胸痛4h，急诊心电图示V1-4导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低，cTnI、肌红蛋白、CK-MB、白细胞计数显著升高，行冠脉造影见前降支明显狭窄。术后随着时间的进展，患者胸痛症状明显缓解，复查心电图见T波回落，cTnI、肌红蛋白、CK-MB、白细胞计数值逐渐降低至正常值。可见诊断是正确的，同时介入治疗很成功，患者病情得以好转。

研究提示，妊娠本身就是MI的一种独立危险因素，孕妇AMI的发生率较未妊娠同年龄妇女增加3～4倍[6]。在孕期人群当中，具有孕前期CAD及急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)/MI病史的患者发生孕期不良事件风险较非患病人群增高，而冠状动脉粥样硬化的患者孕期由于心肌缺血，罹患心血管不良事件的比例是最高的[7]。近年来，随着高龄产妇的增多，以及孕妇吸烟、肥胖及高血压、糖尿病发病率的增加[8-13]，女性围产期缺血性心脏病(ischaemic heart disease, IHD)的发病风险也逐渐升高[14-16]。2016年英国一项针对孕妇死亡的调查提示，心脏疾病是造成孕妇死亡最重要的间接因素，而IHD则在心脏疾病中占到20%以上[17]。同时心脏疾病死亡风险与年龄高度相关，在40岁或以上的女性中，其风险增加3倍[2-3]。此外，多因素分析提示，孕期高龄、黑色人种、吸烟、毒品滥用、高血压、血脂异常、糖尿病、冠脉血运重建、心衰、房颤史、贫血、恶性肿瘤病史均与围产期AMI独立相关[18]。在中国家庭中，人们常常对于妊娠过分重视，这使得孕妇常常会在孕期减少运动，并摄入过量的营养(或饮食结构不合理)，导致高脂血症的发生，这可能会增加中国孕妇在围产期AMI的发生率。本例患者同时具有贫血和高脂血症，这可能是该患者罹患围产期AMI的发病诱因。

有关围产期AMI风险增加的病理生理学机制仍存在争议，目前提出的假说包括：(1)与妊娠相关的血液动力学改变，包括妊娠期间的搏出量和心率增加，两者均增加了心肌氧耗[19]；(2)血容量增加导致生理性贫血和舒张压下降，从而减少心肌供氧，尤其是在冠脉血供已经受损的情况下，导致心肌缺血[20]；(3)激素改变，特别是在孕晚期和产后，可能会影响冠状血管的完整性，从而导致夹层增加；(4)妊娠期间血栓形成的风险较高。尚有研究提示，反复怀孕可能使冠脉循环暴露于孕激素和雌激素介导的损伤，削弱血管壁，这可能是自发性冠脉夹层的发生率较高的原因之一[21]。

总之，本研究显示1例典型的产后STEMI病例，患者经过及时的PCI治疗后，各项心梗指标的恢复过程展现完整，同时患者病情得以明显好转。本研究结果提示，早期对孕妇心血管事件进行诊断和及时介入治疗对围产期MI的管理至关重要。