利伐沙班用于老年非瓣膜性心房颤动的治疗效果

王小婕，王丽华，李学善，蒋丽君

心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常之一，在老年人尤为多见，可以导致进行性心力衰竭、心脏骤停及脑卒中，甚至危及生命。在我国80 岁以上人群中，房颤的患病率高达7.5%，房颤患者脑卒中发生率高达32.8%[1]。对于房颤的治疗，抗凝比节律管理更为重要，在决定其抗凝治疗策略时，总是首先将房颤分为“瓣膜性房颤”和“非瓣膜性房颤(NVCF)”，前者直接选择华法林，后者则需要计算栓塞风险，并给予不同的抗栓药物及方案。目前指南推荐根据卒中风险评分(CHA2DS2-VASc 评分)、出血风险评分(HAS-BLED 评分)来制定抗凝策略[2]。年龄在65 岁以上的患者，既增加了CHA2DS2-VASc 评分，也增加了HAS-BLED 评分，且常同时患有多种疾病，存在多重用药，并且脑出血及卒中风险均显著增加。目前，新型口服抗凝药(NOAC)利伐沙班在临床中使用越发广泛，本研究旨在探讨利伐沙班治疗老年NVCF的临床疗效及其安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取2018年7月至2021年12月期间在本院就诊的确诊为老年NVCF的患者90例。将纳入本研究的90例老年心衰患者分为2组，观察组45例，年龄62～84岁，平均年龄(72.54±4.27)岁，病程1～11年，平均病程(6.43±0.18)年，男性26例，女性19例；对照组45例，年龄61～85岁，平均年龄(74.54±3.14)岁，病程2～10年，平均病程(5.92±0.41)年，男性28例，女性17例。采集每位患者的身高、体重、吸烟史、饮酒史等信息，并计算体重指数(BMI)；对其进行CHA2DS2-VASc评分以评估血栓栓塞风险，同时进行HAS-BLED评分以评估出血风险；入院第2天清晨空腹化验血常规、凝血功能及各项生化指标。观察组与对照组比较，患者的基本情况分布差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 方法：纳入标准，即①符合NVCF 诊断标准；②年龄≥60岁；③入组患者对本研究知情同意。排除标准:①对华法林、利伐沙班或辅料过敏者；②合并血液系统疾病者；③存在出血倾向者；④不能严格遵医嘱用药；⑤中途退出；⑥合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤；⑦严重肝、肾功能障碍者；⑧合并精神疾病。对照组给予华法林(河南中杰药业有限公司，国药准字:H19993692，规格：2.5 mg)口服治疗，初始剂量为1.25～2.5 mg/d，监测血浆国际标准化比值(INR)，根据所得INR结果调整口服剂量，以达到INR的目标值2.0～3.0。观察组给予利伐沙班(拜耳医药保健有限公司，国药准字:J20180075，规格:15 mg)口服治疗，剂量选择15 mg，每日1次。2组均连续给药3个月。

1.3 观察指标: ①比较2组治疗前后凝血功能的情况，包括凝血酶时间(TT) 、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FBG)、D-二聚体(D-D)。②比较2组出血事件，出血事件有皮肤/黏膜出血、血尿、黑便、呕血及颅内出血。③比较2组栓塞事件，包括心脏附壁血栓、脑栓塞、肺栓塞及下肢静脉血栓。

2 结果

2.1 凝血功能指标比较：对比2组治疗前TT、INR、 FIB、D-D 比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组和对照组与其治疗前比较，INR、TT均增高，差异有统计学意义(P<0.05)，FIB、D-D变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组INR、TT与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，FIB、D-D变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组凝血功能指标比较

2.2 2组出血事件比较：观察组出血事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组出血事件比较[n(%)]

2.3 2组栓塞事件比较：观察组栓塞事件发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组栓塞事件比较[n(%)]

3 讨论

心房颤动是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，见于几乎所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生，可以引发如心力衰竭和动脉栓塞等严重的并发症，严重威胁了人们的健康。对于普通人群，房颤的发病率为1%～2%,随着人口老龄化程度的不断加剧，房颤危险因素也有所增加,其发病率将大幅增加,2018年我国房颤患病率是0.71%,而75岁以上老年人更高，达到2.35%。房颤患者存在心脏节律绝对不规则，导致血栓形成风险比窦性心律人群要高很多，易引起全身各脏器的栓塞，最终使得房颤患者致残率、病死率均较高[3]。2019 年美国心脏病协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国心律学会(HRS)房颤管理指南把非瓣膜病房颤(NVAF)的概念确定为除中重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换术后的房颤(瓣膜病房颤)外的房颤[4]。众所周知，抗凝治疗可以很好地预防房颤卒中，最为经典的药物是维生素k拮抗剂——华法林，但服用华法林有较多局限性，比如起效时间长，需要定期反复监测INR比值以及易受到药物食物的影响等等，这些使得患者对其依从性较差。在这样的情况下，近年来非维生素k拮抗剂口服抗凝剂(也称新型口服抗凝剂NOAC)在临床上被广泛应用，并且此类药物在不同特点的患者中的个体化应用颇受关注。

有关NOAC的大型随机对照RE-LY研究中，年龄≥75岁的患者占所有受试者的40%，而ROCKET-AF研究中年龄≥75岁的患者占所有受试者的44%；亚洲同样面临着人口迅速老龄化的趋势，且房颤的患病率随年龄增加而升高[5]。2020年中国老年房颤优化抗凝管理研究(ChiOTEAF)显示，恶性肿瘤、跌倒风险等临床情况较多的存在于年龄>65岁的老年患者中，同时HAS-BLFD评分≥3分高危情况占比高达49.6%，限制了NOAC在老年患者中的应用，但NOAC仍在减少患者脑出血、缺血性脑卒中、急性心肌梗死和全因死亡的复合终点事件的发生上与不抗凝治疗或服用抗血小板药物比较有显著优势[6]。有研究显示，与华法林相比，利伐沙班有较低的卒中和出血风险，主要不良心脏事件风险也较低[7]。利伐沙班与华法林比较,在降低高龄NVAF患者卒中及血栓栓塞事件方面,治疗效果相当,而出血事件的发生率较低[8]。80 岁以上NVAF患者抗凝治疗比例较低，包括口服抗血小板药物在内的不抗凝治疗增加了患者缺血性卒中和死亡风险，新型口服抗凝药与华法林相比同样安全有效，未增加出血及死亡风险[1]。本研究显示，用利伐沙班治疗老年NVAF，凝血功能的改变与华法林相当，包括心脏附壁血栓、脑栓塞、肺栓塞、下肢静脉血栓在内的栓塞事件发生率与华法林相当，均较低；与此同时，比较二者包括皮肤黏膜出血、黑便血尿、呕血、内脏及颅脑出血在内的出血事件发生情况，使用利伐沙班治疗发生率较低。总之，利伐沙班用于老年NVAF患者安全有效，值得在临床上积极应用。