经尿道前列腺电切与等离子剜除术治疗大体积良性前列腺增生的临床研究

朱 瑞，杨淑萍，贾 磊，魏希锋，高平生，李晓莉，韩 涛

良性前列腺增生(BPH)导致的下尿路症状(BPH/LUTS)是老年男性常见疾病，BPH/LUTS会严重影响患者生活质量，其引起的并发症如尿潴留和肾功能受损会严重危害患者身体健康。尽管5α-还原酶抑制剂和α受体阻滞剂等药物治疗BPH/LUTS取得了一定的效果，但其中一部分患者依然需接受手术治疗[1]。经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的“金标准”，但存在腺体残留切除不彻底、术中及术后并发症较多的问题[2]。近年来，经尿道等离子前列腺剜除术(TUERP)在临床得到广泛应用。本研究对TURP与TUERP治疗大体积良性前列腺患者的临床有效性和安全性进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析我院2018年1月至2020年1月收治的BPH/LUTS患者127例临床资料，其中TURP组51例，TUERP组76例。2组患者术前一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①术前检查前列腺特异性抗原(PSA)水平低于4 ng/mL、B超检查前列腺体积≥80 mL。术前诊断为BPH/LUTS，且术后病理证实为良性前列腺增生。②完成术前前列腺症状评分(IPSS)表、B超检查膀胱残余尿量，符合中国良性前列腺增生诊断治疗指南电切术治疗手术适应证[3]。③根据美国麻醉医师协会(ASA评分)，≤2分为纳入标准。④术前有性功能及性活动，根据勃起功能评分表(IIEF-5)评分[4]。排除标准：①前列腺癌；②神经源性膀胱；③尿道狭窄；④阴茎勃起功能障碍；⑤既往有前列腺手术病史；⑥有严重基础病，ASA>3，不能耐受麻醉及手术者。

表1 2组患者基本情况比较

1.2 手术方法:2组患者均采用日本Olympus单极及双极电切系统，12°膀胱镜，F26外鞘；采用椎管内麻醉，截石位。

1.2.1 TURP组：单极电切环，以甘露醇为冲洗液。在6点钟位置电切前列腺中叶，由膀胱颈口至精阜前深至外科包膜，以此为标记沟，分叶切除腺体后将组织冲出，留置导尿后持续膀胱冲洗。

1.2.2 TUERP组：采用双极电切环、0.9%等渗氯化钠冲洗液。在前列腺尖部精阜前缘，通过电切镜鞘挤压左侧腺体寻找外科包膜，外鞘运结合电切环逆推的方式向膀胱颈口翻起腺体，此时可见外科包膜爬行的血管及时电凝止血。依此平面，在6点钟方向运用相同的手法剥离前列腺中叶，迅速顺行切除中叶组织，创造良好的出水通道保证视野清晰。因12点方向存在较多条索纤维组织，电切环切除腺体。视野退至前列腺尖部，分别顺时针和逆时针沿外科包膜剥离左、右侧叶达前列腺前叶12点位，使增生腺体自外科包膜剥离，仅保留下半部腺体与膀胱颈相连。最后收获式切除腺体，并冲出组织碎片。术后留置导尿，持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标:①手术相关指标：手术操作时间、采用光比色法估算术中出血量、术后冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间。②术后恢复相关指标：术后尿道狭窄发生率、术后尿失禁发生率。③术前术后比较指标：尿流率(Qmax)、IPSS评分、IIEF-5评分。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较：TUERP组手术时间与TURP组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。TUERP组失血量、术后冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间均低于TURP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 手术相关指标比较

2.2 并发症比较:TUERP组术后3个月发生尿失禁2例，尿道狭窄1例；TURP组发生尿失禁1例，尿道狭窄2例，尿道电切综合征(TURS)1例，包膜穿孔2例。TUERP组并发症发生率为3.95%，TURP组为11.76%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 手术前后主观和客观指标比较:术前2组患者IPSS评分及Qmax比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访3个月两项指标，TUERP组较TURP组明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后3个月各项指标比较

2.4 术前、术后性功能比较:术前2组IIEF-5评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后随访3个月TUERP组IIEF-5评分高于TURP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术前、术后IIEF-5评分比较(分，

3 讨论

3.1 病因：BPH是老年男性的常见病，以膀胱颈梗阻伴随下尿路梗阻症状为主要临床表现，严重影响老年男性患者的生活质量。同时前列腺体积随着年龄增长而逐渐增大，50岁男性患者中的发病率超过50%[5]。伴随着疾病的进展，部分BPH/LUTS患者出现反复尿潴留、血尿、泌尿系感染、膀胱结石或上尿路积水，经尿道TURP是缓解BPH/LUTS患者出口梗阻的主要治疗方式。但使用甘露醇作为冲洗液的TURP并发症的发生率为7%～43%，死亡率约0.2%。使用生理盐水作为冲洗液的经尿道等离子双极电切对TURP的安全性提出了挑战[6-7]。理想的TURP应包括完整、准确的切除腺瘤。然而，实际操作时很难准确判断腺体和外科包膜的界限和切除深度。术中无层次的电切可导致出血及前列腺包膜穿孔，过于保守又达不到彻底腺体切除效果[8-9]。

3.2 治疗:相比TURP，TUERP利用电切镜的镜鞘及电切环，通过内镜在直视下模拟开放前列腺摘除手术技巧，将增生的腺体剜起，分叶剥离后再分块切除，结合双极优良止血的特点，达到了腺体彻底切除的效果，且并发症相对较少，因此更具优势。刘春晓提出TUERP将会有可能取代传统的TURP，成为治疗BPH的金标准[10]。本文研究发现，TUERP在手术时间方面与TURP并无明显差别，这可能是因为TUERP术者是在具备一定的TURP手术经验后才开展的TUERP，所以TUERP学习曲线较短。与其他研究结果相似，TUERP在失血量、术后冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间、包膜穿孔率、术后尿流率改善方面较TURP具有显著优势，这主要是因为TUERP在切除腺体前，先沿外科包膜解剖性剥离腺体并提前将包膜表面血管电凝止血。这就降低了包膜穿孔风险，能最大程度地切除腺体，并且降低了出血量。同时内镜下可直观看到增生的小腺瘤并一同处理，降低了残余腺体量。在TURS方面TUERP有明显优势,术中改用等渗生理盐水冲洗，降低了冲洗液的吸收量；另一方面更高包膜的完整性也可有效降低TURS的发生率。杨堃等曾报道前列腺包膜穿孔可导致较高的TURS发生率[11]。在术后并发症和尿道狭窄发生率上TUERP组低于TURP组，但差异无统计学意义(P>0.05)。在性功能保护方面TUERP组也显著优于TURP组,因为TUERP将剜起的腺体悬空于尿道内，最后无须做前列腺尖部的修切，高温电切腺体组织时减轻对尿道及勃起神经的热损伤，降低了术后尿道狭窄及勃起神经受损的概率。同时，完整的前列腺包膜降低了周围器官组织的损伤及勃起功能障碍的并发症[12]。此外，TUERP可有效保留膀胱颈部的完整性，膀胱颈的完整可有效改善性功能及控尿功能[13]。本组病例术后拔出导尿管1周，尿失禁发生率方面TUERP高于TURP，但在术后3个月的随访中2组术后真性尿失禁发生率无明显差异。有文献报道，剜除术后暂时性尿失禁的发生率为1.3%～44%[14]。原因是剜除过程中镜鞘挤压、撬杠腺体时损伤了尿道外括约肌。大部分患者经盆底功能训练可逐步恢复。

综上所述，我们认为在前列腺体积大于80 mL的腺体切除手术中，TUERP较TURP腺体切除更彻底、手术相关并发症更低、客观尿流率和主观患者症状改善更好。TUERP在保护患者尿控、性功能方面更具优势，进一步印证了TUERP有望成为治疗BPH/LUTS的首选方案。