临床老年患者营养状况与口腔健康相关性分析*

朱桂琦 巩丹丹 戴 娟 陈小平 莫宝庆 吕万勇 李佳悦 孟 琼

营养不良在老年住院患者中是较常见的现象，会降低老年人疾病的临床治疗效果，造成治疗时间延长、费用增加、治愈效果不佳的结果[1]。老年人随着增龄衰老以及疾病、药物、治疗、经济、生活等多因素影响，造成其口腔疾病的高发以及带来咀嚼能力下降和吞咽风险的增加[2,3]。老年人的口腔疾病可能导致牙齿慢性疼痛、咀嚼不适和饮食改变，对系统性疾病产生不利影响，所以口腔的健康有助于提高老年人的生活质量[4]。老年人的口腔健康问题和营养状况存在一定的相关性，咀嚼能力的下降会引起老年人摄食过少，导致老年人营养不良的发病率增加；所以，评估有营养问题的老年人的口腔健康状况具有重要意义[2,5]。目前,我国对老年人营养状况和口腔健康状况的相关性研究较少；因此，我们探索性地开展老年患者口腔疾病的数量和最大咬合的力值与营养状况之间的相关性研究；为营养不良的老年患者提供多样化的适口膳食提供理论依据。

1.研究对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本采样 2019 年10 月～12 月在上海市静安区市北医院、上海市第三康复医院563 名入院治疗的老年患者中选择306 名老年患者参与本次研究，采样率54.35%。根据前期老年人口腔健康及最大咬合研究结果[6]，取OR=2、P=50%、α=0.05、β=0.1，运用观察病例对照研究样本计算公式n=[7]，计算本次研究的样本量为182 人/ 组，考虑有10%的采样流失率，计划纳入200 人。

1.1.2 纳排标准 纳入标准：(1)老年患者年龄≥65 岁，生命体征平稳；(2)意识清醒，经口进食；(3)均为汉族、有婚育史，有上海职工医保和退休金。排除标准：(1)失能、管饲、意识不清醒、肿瘤放化疗、重症急性期或因病严格限食的老年患者；(2)有金属材料表面的义齿(义齿表面的金属会干扰电阻输出)、无对牙合牙齿、全口无义齿的老年患者。

1.2 内容与方法 调查前经老年患者知情同意后开展工作，知情同意包括：研究背景、目的、方法、步骤、患者受益与风险等内容。本次研究得到静安区市北医院医学伦理委员会批准，批准件号YL-20190912-06。

1.2.1 一般情况 从患者入院资料中获得包括：年龄、性别、护理等级、配偶状况、患病及病史数量等资料。

1.2.2 营养风险评估 采用MNA-SF 问卷进行评定，问卷内容由小腿围、近3 个月的体质量下降情况、饮食变化、应激或急性疾病情况、活动能力和神经精神疾病等6 个问题组成。评分标准：上述各项总分为14 分，12～14 分为营养状况正常，8～11 分为有营养不良风险，0～7 分为营养不良[8]。

1.2.3 口腔健康检查 参照世界卫生组织口腔健康调查基本方法(第4 版)调查诊断标准和记录方法，对受测老人口腔进行检查；包括口干、牙周疾病、口腔粘膜病、龋齿等项目[9]。

1.2.4 最大咬合检测 (1)采集设备：使用单点压力传感分析设备(深圳前海康柏思健康科技有限公司，型号KANGBAISI-BF01)采集老年人最大咬合。单点压力传感分析设备仪器主要由数据分析软件、数据采集器、单点薄膜压力传感器三部分组成。(2)工作原理：单点薄膜压力传感器由多层材料组成，可以在应用负载时产生可测量的变化电阻；分析软件接收采集器传输的电阻值后，自动分析老年患者咬合过程中产生的所有电阻值，找出运行轨迹的最高点，通过软件数据模型的计算分析，给出最大的咬合的力值(kg)。(3)采集方法：老年人最大咬合由专业口腔医师进行采集。受测者采用坐位状态，两眼平视前方,眶耳平面与地平面平行，检测时可佩戴义齿。检测者打开电脑启动软件，连接数据采集器和薄膜压力传感器。检测者嘱老年人张开口腔，并将薄膜压力传感器放入受测老年人的口中，使其位于对牙合牙齿中间(优先选择后槽牙对牙合牙齿；如无，选择切牙的对牙合牙齿)，嘱老人用力咬合。

1.3 质量控制 在调查前培训参与调查人员相关知识和检测方法，并对调查结果进行复查检验。

1.4 数据统计 采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析。采用χ2检验、Z 趋势性检验。采用K-均值聚类对老年患者最大咬合、患病及病史数量进行聚类分析。老年患者营养状况影响因素采用相关和偏相关分析；老年患者营养状况与最大咬合的相关性采用列联相关系数(c 系数)分析；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 老年患者营养状况与基本情况 本次调查入组患者共计306例，男性139例(45.4%)，女性167例(54.6%)，平均年龄72.58±7.56 岁(65～94岁)。营养正常的老年人141 名(46.08%)、具有营养不良风险者101 名(33.01%)、营养不良者64 名(20.91%)。由表1 可见，老年患者的不同年龄、小腿围、护理等级因素对其营养状况有影响，差异有统计学意义(P＜0.01)，且老年患者的营养不良率随着年龄的增加而升高(P＜0.01)；不同性别、是否有配偶、患病及病史数量因素对老年患者的营养不良状况无影响，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 老年患者营养状况与基本情况

2.2 老年患者营养状况与口腔健康 采用K-均值聚类对老年患者最大咬合、口腔疾病数量进行聚类分析，聚类数为2，然后根据2 个聚类中心对老年人患者最大咬合、患病及病史数量进行分类。由表2 看出，最大咬合力值≥18.5kg 的老年患者营养不良率只有10%，而0-5kg 的老年患者营养不良率高达29.34%；老年患者最大咬合的力值≥18.5kg的营养正常率(70%)显著高于0-5.0kg、5.1-18.4kg的营养正常率(25.33%、48.39%)，老年患者最大咬合的力值越小营养不良率越高，差异有统计学意义(P＜0.01)。患有口腔疾病0 或1 种的老年患者营养不良率为15.20%，低于本次调查总的营养不良率20.91%；老年患者患有2 或3、≥4 种口腔疾病的营养不良率(30.85%、50%)显著高于患有0或1 种口腔疾病的营养不良率(15.20%)，且口腔患病数量越少营养不良率越低，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 老年患者营养状况与口腔健康

2.3 老年患者营养状况影响因素相关性和偏相关性 由表3 可知，老年患者营养状况的好坏与年龄大小、口腔疾病种类多少有负相关性，(相关系数-0.439、-0.353；P＜0.01)，与小腿围、最大咬合、护理等级因素有正相关性(相关系数：0.718、0.288、0.150；P＜0.01)。由表4 可知，在控制相关因素包括年龄、小腿围、护理等级、口腔疾病数量后；老年患者营养状况与最大咬合呈正相关性(相关系数：0.200，P＜0.01)，与口腔疾病数量呈负相关(相关系数：-0.162，P＜0.05)；说明老年患者营养状况与最大咬合、口腔疾病数量相关。

表3 老年患者营养状况影响因素零阶相关性

表4 老年患者营养状况影响因素偏相关性

2.4 老年患者营养状况与最大咬合力值范围的相关性 表5 采用列联相关系数对老年患者营养状况和不同最大咬合的力值分类之间的相关性进行分析。结果表明：老年患者营养状况(营养不良、营养不良风险、营养正常)和最大咬合范围(0-5.0kg、5.1-18.4kg、≥18.5kg)之间具有相关性(C=0.301，P＜0.01)。

表5 老年患者营养状况与最大咬合力值范围的相关性(例)

3.讨论

老年患者营养不良很多是能量和蛋白质缺乏的结果，这些能量和蛋白质缺乏会对身体组成和身体功能产生不利影响，如肌肉功能受损、骨量减少、免疫功能障碍、贫血、认知功能降低、伤口愈合不良和手术后恢复延迟，以及更高的医院再入院率和死亡率升高[10]。一项全国的住院老年病人营养调查(MNA-SF)结果显示，具有营养不良风险比例的老年患者达49.7%，已发生营养不良率为14.67%，高营养不良发生率及其带来的问题应引起我们的重视[11]。Zhu 等对国内18 个大城市34 家大医院的住院患者营养筛查,发现有51.41%的老年住院患者存在营养风险,有营养风险的老年患者并发症和住院时间均高于没有营养风险者[12]。本次研究调查结果显示老年临床患者营养不良风险率为33.01%、营养不良率为20.91%，老年临床患者营养不良率较高并且随着年龄的增长而提高。

老年患者的口腔健康及咀嚼能力能够影响其生活质量、食物摄入量、营养状况及死亡率[13-15]；多项研究证实，老年人的营养状况和其口腔健康状况存在一定的关系[16-18]。老年患者口腔健康状况较差和咀嚼能力低下是导致老年患者选择食物范围较窄和减少享受进食乐趣的影响因素[19]。PATEL 等人研究显示，因口腔健康问题导致摄食量下降，从而引起老年人营养不良的发病率高于营养正常的老年人(22%v6%；P＜0.001)[20]。也有研究显示，老年人良好的口腔健康和咀嚼功能，可以减少和或消除膳食摄入减少带来的营养不良问题[21]。本文调查结果显示患有0 或1、2 或3、≥4 种口腔疾病的老年患者中营养正常率为57.35%、24.27%、12.5%，并且老年患者口腔疾病数量和营养正常率呈负相关。因此，在临床营养工作中针对老年患者进行营养干预工作时，应该定期检测老年患者口腔健康状况，便于制定多样化的饮食干预方案。

老年患者的营养不良是多因素导致的，但不良的口腔健康状况是导致老年患者摄食减少，从而引发营养不良的重要因素[20,22]；并且咀嚼能力与老年人的营养状况和生活质量显著相关，具有较好咀嚼能力的老年人，其营养状况和生活质量会更好[23]。咀嚼效能的高低是咀嚼能力优劣的重要表现。虽然有多种方法和指标能够用以评价咀嚼效能，但最大咬合最为重要[24,25]；并且最大咬合的检测方法快捷简便，优于其他咀嚼效能的检测[8]。由于我国针对老年人咀嚼能力评估的相关研究较少，至今没有制定老年人(特别是高龄老人)的咀嚼效能评估方法。这导致老年营养干预、老年食品开发、老年康复等学科的研究发展受到一定的阻碍。本文用老年患者最大咬合力值范围和不同营养状况的评估结果，进行两者相关性分析的尝试。虽受到数据量较少的限制，但本次分析结果仍显示，老年患者最大咬合力值与营养状况间具有一定的相关性(C=0.301，P＜0.01)。这为临床营养工作者对不同咬合的老年患者，制备食物质构差异化的营养膳食，提供了科学的实践依据。

4.结论

本次调查结果显示，老年患者口腔疾病数量较高和咀嚼能力下降的同时营养不良率也高。因此我们对临床老年患者筛查营养不良的同时需要筛查口腔健康与咀嚼能力，能够帮助老年患者接受规范的膳食营养管理以便降低经口进食难度,预防噎食和误吸等不良事件发生，尽早实现经口进食改善患者营养状况。