数字化技术辅助完成全牙列即刻种植即刻固定修复1例报告*

李 颖 邓天政 栗洪师 刘 冰 安 蔚 刘双燕 马楚凡*

全牙列固定种植修复是为无牙颌或牙列大部分缺失患者修复治疗的新技术，此技术将4-6 颗种植体分布在整个牙弓，并采用临时修复实现即刻负荷。大量研究证明这种修复方式安全可靠，即美观又可有效减少牙槽骨吸收，并且相比传统的可摘局部义齿，更大程度上帮助患者恢复咀嚼功能，咬合功能与天然牙列相似[1,2]，而且大大缩短了缺牙和治疗周期，提高了患者满意度，并且成功率很高[3]。但全牙列的即刻种植和即刻修复从方案设计、手术实施、到修复操作都相对复杂，需要术者临床经验丰富。随着数字化技术的成熟，数字化技术已经广泛应用到临床种植修复中，帮助医师优化方案，提高精度，规避风险[4]，本文报告一例数字化工具辅助完成全牙列即刻种植即刻固定修复的病例。

1.病例资料

1.1 病史与检查 患者，男性，68 岁。以“全口牙齿松动脱落进食困难数年”为主诉于2020 年5 月10 日就诊于空军特色医学中心口腔科。患者多年前曾于外院行冠桥修复，现因牙齿松动陆续脱落或拔除，导致进食困难，要求尽快重新完成修复。既往全身状况良好，否认系统性疾病，无吸烟史。面部检查：患者正面观面型对称，面下1/ 3变短，垂直距离降低；侧面观上唇无明显塌陷，鼻唇角呈直角，颏唇沟无明显加深。唇齿关系检查：患者姿势位上切牙在唇下暴露0.5mm，大笑时无牙龈暴露，牙齿暴露三分之二，属于中位笑线(图1)。口 内 检 查：12-17、34-37 缺 失；11-24、33-43 烤瓷冠桥修复，45-47 金属桥修复，冠边缘均不密合；25-27 牙根暴露，余留牙均松动2-3度(图2)。CBCT 检查：术前CBCT 评估缺牙区牙槽骨条件，牙槽骨吸收至余留牙根尖，属于中重度吸收，43 根尖低密度影像，评估结论为余留牙无保留意义(图3a)。

图1 患者初诊时面部检查和唇齿关系检查

图2 患者初诊口内检查照

图3 患者CBCT检查及6 个位点骨量测量

1.2 诊断 牙列缺损伴慢性牙周炎。

1.3 治疗计划

(1)与患者沟通后，决定拔除全部余留牙，行上下颌全牙列即刻种植即刻修复。

(2)数字化工具辅助设计手术及修复方案。

(3)即刻种植、即刻固定临时义齿修复。

(4)6 个月后制作完成最终固定修复。

1.4 治疗过程

1.4.1 术前常规化验检查 CBCT 测量拟种植位点牙槽骨骨量(图3b)。进行面扫、口扫获取患者面型及口内数字化信息(图4)采用数字化种植方案规划软件Nobel Clinician 根据CBCT 数据进行种植修复方案设计。设计上颌在12、16、22、26位点垂直植入4 枚种植体，15、25 位点斜行植入2 枚植体，下颌在32、34、36、42、44、46 位点植入6 枚植体，16 位点行上颌窦外提升术，26 位点行上颌窦内提升术。

图4 面扫和口扫及数字化设计

1.4.2 上颌手术 面部及口腔内消毒，铺无菌单洞巾后，必兰局麻下拔除21、22、24、25、26、27，16-26 牙槽嵴顶切开翻瓣，彻底清创骨修整，形成种植平面，定位后生理盐水冷却下逐级备洞。12、22 位点植入Nobelactive3.5×13mm 种植体，骨缺损区及拔牙窝内植入小颗粒Bio-Oss 骨粉自体骨混合物，覆盖双层Bio-Gide 可吸收胶原膜，上17°角度复合基台，白色保护帽。15、25 位点倾斜植入Nobelactive 4.3×13mm 种植体，上30°角度复合基台，以上植体植入扭矩均大于35Ncm，基台加力到15Ncm，覆盖白色保护帽。16 颊侧纵切翻瓣，上颌窦侧壁超声骨刀去骨开窗，剥离上颌窦黏膜，行外提升术，上颌窦侧壁黏膜剥离后未见穿孔，随呼吸节律运动，植入大颗粒骨粉0.5g，植入Nobelactive4.3×10mm 种植体，上封闭螺丝。拔牙窝骨壁与种植体间隙内植骨，侧壁开窗处覆盖双层Bio-Gide 可吸收胶原膜。26 行上颌窦内提升术，植入Nobelactive4.3×10mm，Nobelactive 4.3×10mm，上封闭螺丝。16、26 处止血后无张力严密缝合关闭伤口(图5)。

图5 上颌手术过程

1.4.3 下颌手术 双侧利多卡因局麻下拔除31、32、33、38、43、44、45、47，下颌36-46 牙槽嵴顶切开翻瓣，彻底清创骨修整，形成种植平面，定位后生理盐水冷却下逐级备洞。42 位点植入Nobelactive 3.5×11.5mm 种植体，上0°复合基台，32 位点植入Nobelactive 3.5×11.5mm 种植体，上17°角度复合基台；34、44 位点植入Nobelactive 4.3×11.5mm 种植体，上封闭螺丝，骨缺损及拔牙窝内植入小颗粒Bio-Oss 骨粉(0.5g)自体骨混合物；36、46 位点植入Nobelactive 5.0×10mm 种植体，上0°复合基台，以上植体植入扭矩均大于35Ncm，基台加力到15Ncm，覆盖白色保护帽(图6)。

图6 下颌手术过程

1.4.4 术后即刻临时修复 术后即刻全口曲面断层片显示(图7)种植体植入位置良好。即刻刚性连接印模柱，开窗制取印模(图8ab)，确定垂直距离，面弓转移颌位关系(图8c)。术后3d 完成即刻临时义齿制作和戴牙，上颌14-24 短牙弓修复，下颌修复36-46，均无悬臂梁(图9)。术后10d 拆线。完成即刻修复后，获得了很好的唇齿关系，面型美观得到改善。戴牙后的2d，1 周都进行了复诊精细调牙合，咀嚼功能得到改善。

图7 术后全口曲面断层扫描

图8 印模制取和颌位关系转移

图9 上下颌即刻修复

1.4.5 永久修复 临时修复6 个月后，我们用电子面弓对患者带临时修复体的颌位关系进行了检测，结果显示在下颌功能运动时，运动轨迹稳定可重复，髁突处于稳定的位置上，了解到佩戴临时修复体患者的肌肉关节和咬合状态都是合适的(图10)。对16、26、34、44 进行牙龈成型，2 周后进行永久修复的印模制取、颌位关系转移，完成永久修复体的制作、戴入，按天然牙列调整咬合，在永久修复中上颌选择纯钛二氧化锆(图11)。

图10 电子面弓检查临时修复效果

图11 永久修复效果

1.5 修复效果 治疗完成后，面型良好，唇齿关系正常，美观自然，颌位关系及咬合稳定舒适，咀嚼功能恢复，患者满意度高。

2.讨论

全牙列固定种植修复通过在牙弓上合理分布种植体完成即刻负荷的修复方式已逐渐成为无牙颌或重度牙周炎导致牙列缺损患者最佳修复选择。选择种植固定义齿修复方案的同时，需要考虑植体的数量、位置和方向。Malo 等[5]提出了All-on-4 的设计，主要在下颌骨的颏孔间种植4 颗种植体来实现下颌的即刻负重全口固定修复，5 年的存留率高达94.8%，10 年修复体成功率高达99.2%。使用较少的种植体，尽快完成全口无牙颌患者的固定义齿修复治疗成为理想的治疗方向，许多临床研究证据表明，选择4 颗植体完成上下单颌的固定种植修复可以获得良好的修复效果[6]。但在本病例中，上下颌均选择植入6 枚植体。主要考虑患者年纪偏大，骨的质量欠佳，又要缩短缺牙期进行即刻负荷，因此需要尽量降低种植失败的风险，6 枚植体能够确保即使其中一颗植体失败也能完成预定修复方案。另外，本病例中患者上颌双侧第一磨牙位置骨量不足，16、26 位点分别需要进行上颌窦外提升术和上颌窦内提升术，所以16、26 位点的植体是需要埋入愈合，不能够进行即刻负荷，因此，上颌采取4 枚植体进行all-on-4 的短牙弓固定修复设计，实现即刻修复。本病例在15、25 位点选择了斜行植入两枚植体，这样可以在即刻修复时不设计悬臂梁，同时可以增加修复体的长度，更大程度发挥临时修复体的功能[7]，同时植入角度在45°时应力会减少[8]。本病例在下颌种植手术过程中，由于34、44 位点拔牙窝骨量较差的原因，同样选择了埋入愈合，因此，预先设计6 枚植体的种植修复方案更显合理。

合理的种植修复方案得益于数字化工具的帮助。随着人们对种植义齿修复方案的要求越来越高，数字化工具的出现和使用为患者及医师提供了更安全、准确、美观、快速的解决方案[9,10]。在本病例中，采用了面部扫描、口内扫描、数字化种植方案规划软件、电子面弓等数字化工具辅助完成病例。为个性化修复创造了可能。面部扫描和口内扫描在本病例中对快速制作美观的临时修复体给予了极大的帮助，患者在术后4 天佩戴临时修复体，对美学效果满意。

数字化种植方案规划是利用计算机、图形设备以及专业软件辅助设计人员进行设计的技术。制定全面的术前计划可规避临床操作风险，减轻医生思想负担，缩短手术时间，降低并发症发生率，同时提高患者的接受度和满意度[11]。本病例中采用NobelClinician 软件预先模拟出患者上下颌拔除全部余留牙后植入植体的位置、方向以及数量，帮助实现该病例进行即刻种植和即刻修复。准确的咬合关系是修复成功的关键，尤其是对于全牙列种植修复，等同于进行全牙列的咬合重建。咬合关系决定着患者义齿的舒适度、发音、咀嚼效率，更为重要的是决定了患者关节肌肉的生理适度，因此需要准确制取咬合记录、颌位关系及下颌运动轨迹。数字化面弓能够匹配数字化印模、颌位关系及虚拟牙合架数据可与面部扫描和CBCT 数据直接匹配[12]，应用数字化面弓可记录双侧髁突运动过程，医生可以清晰看到患者在进行开闭口、前伸、侧方运动时，髁突运动的轨迹，直观比较分析两组轨迹对称性、平滑程度、幅度大小等，相较传统临床观察有无关节弹响、是否偏口型以及关节区不适等检查手段更易于发现髁突运动中是否存在异常[13-14]，并且可以指导最终修复体的制作和咬合调整。本病例中应用数字化面弓在最终修复前，对患者佩戴临时修复体时的咬合状态和髁突运动进行了检测，结果显示临时修复体的髁突位置合适，运动稳定，因此，以临时修复的颌位关系为基准制作了最终修复体，在佩戴过程中调牙合过程简单快速，咬合状态稳定，符合天然牙列的咬合标准，且佩戴舒适。

数字化工具对全牙列即刻种植即刻修复方案设计，包括植体位置、数量和方向的设计，颌位关系确定和精细咬合调整都起到了重要的辅助作用，让临床治疗更快捷高效、精准可预测，对医患的治疗体验均得到明显改善。