胃肠道腺癌腹壁种植性转移患者的临床病理特征及预后分析

侯国旗， 唐 燕， 李英明

胃肠道腺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，其术后腹壁种植性转移较为罕见[1]。腹壁转移癌常引起腹壁慢性疼痛，患者生活质量较差，严重者可浸润至周围组织，进而引起肠瘘或肠梗阻，严重影响预后[2-3]。胃肠道腺癌术后腹壁种植性转移的病因及发病机制尚不明确，可能与多种因素密切相关，一般认为分化差、恶性程度高、病理分期晚的原发肿瘤更容易发生种植性转移[1，4]。目前，关于胃肠道腺癌腹壁种植性转移患者的临床病理特征及预后研究的相关文献较少，为了分析、总结腹壁种植性转移病灶的预防方法，减少该类疾病的发生，提高临床医师对该类疾病的认识，本文回顾性分析11例胃肠道腺癌腹壁种植性转移患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料收集 通过医院电子病历系统回顾性收集青岛大学附属威海市中心医院2017年7月至2020年12月收治的11例胃肠道腺癌腹壁种植性转移患者的临床资料，包括性别、年龄、首次手术方式、出现腹壁转移的时间、再次手术方式、病理检查结果以及术后生存预后情况等。11例患者中男3例，女8例；年龄54～82岁，平均年龄69.3岁。

1.2胃肠道腺癌腹壁种植性转移的诊断标准[1](1)既往有胃肠腺癌病史或手术切除史；(2)腹壁切口周围出现质硬肿块，肿瘤累及皮肤或浸润深部皮下组织；(3)肿物经活检或手术切除病理证实为腺癌，组织学形态与原发肿瘤相同，免疫组织化学染色肿瘤细胞表达胃肠道腺癌标记。

1.3TNM分期标准 根据肿瘤美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第8版TNM分期标准[5]进行分期。胃癌T2期：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下脂肪组织但未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a期：肿瘤侵透浆膜层，未侵犯邻近结构；T4b期：肿瘤侵犯邻近组织或脏器。结直肠癌T3：肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织；T4a：肿瘤穿透脏层腹膜；T4b：肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构。

1.4免疫组织化学染色 本组病例腹壁种植性转移病变的病理标本通过肿物活检以及肿物完整手术切除获取。免疫组织化学染色的所用抗体CDX2、CK7、CK20、Ki-67均购自广州安必平公司，选取已知阳性切片作为阳性对照。应用Leica BOND-MAX全自动免疫组化染色机，经烤片、脱蜡、抗原修复、标记一抗、标记二抗、显色、苏木素复染等步骤进行免疫组织化学染色。

1.5治疗方法 11例患者中，原发病为肠腺癌者7例，胃腺癌4例，均行根治性手术切除。术后7例行卡培他滨或合并奥沙利铂、替加氟化疗；1例行卡培他滨+奈达铂化疗联合多次放射治疗；1例行卡培他滨+奥沙利铂化疗一周期后因消化道副反应从而未继续化疗；1例术后未予治疗；1例术后具体情况不详。

1.6随访方法 通过以下几种方式随访：(1)根据患者信息，进行电话随访；(2)每隔3个月或6个月进行门诊随访，行肿瘤标志物、血生化、超声及胸腹部CT等检查；(3)患者因再次治疗或再次出现其他部位病变就诊。随访截止时间为2021年7月31日。

2 结果

2.111例患者原发疾病情况 11例患者原发病为胃癌4例，肠癌7例。4例胃癌病变部位均为远端胃。7例肠癌中病灶位于右半结肠5例，左半结肠1例，乙状结肠1例。11例患者中10例原发肿瘤组织病理学检查结果均显示为中-低分化腺癌，其中4例患者部分区域伴黏液腺癌成分；1例患者外院手术结果不详。8例查见脉管内癌栓；7例可见区域淋巴结转移；9例患者病理学分期为T3期及以上。见表1。

2.211例患者二次复发情况 11例患者发现腹壁转移癌复发距首次手术时间为2～49个月，中位时间为17.9个月，与患者术后是否行放疗、化疗无明显关联。其中6例行腹壁肿物穿刺或活检术，2例行腹壁肿物切除术，3例行腹壁肿物切除术并腹壁缺损无张力修补术。术后肿物组织病理学检查显示皮下纤维结缔组织中-低分化腺癌，浸润性生长，1例为黏液腺癌；2例累及表面皮肤；转移性肿瘤与原发肿瘤病理组织学形态几乎一致。免疫组织化学染色：CDX2(+)、CK7(+/-)、CK20(+/-)、Ki-67(阳性率>40%)。结合病史及免疫组化结果支持胃肠道腺癌腹壁转移(见图1)。8例患者发生腹壁转移后继续接受化疗，其中1例合并腹壁转移灶调强放射治疗；2例对腹壁转移灶病理活检标本行NRAS、BRAF、KRAS基因检测，结果显示KRAS基因12密码子突变，提示对西妥西单抗和帕尼单抗类药物敏感性较差，无法使用此类靶向药物，加用抗肿瘤血管生成药贝伐珠单抗治疗。见表1。

2.3预后情况 患者随访至2021年7月31日，患者腹壁转移术后生存时间为2～20个月，中位生存时间为8.7个月。1例失访，1例至今存活，其余患者均因肿瘤广泛转移而死亡。见表1。

表1 11例胃肠道腺癌腹壁种植性转移患者的临床资料

3 讨论

3.1腹腔恶性肿瘤腹壁转移被认为是疾病发展的终末期表现，孤立性转移比较少见，且多位于手术切口周围的组织内[6-8]。胃肠道腺癌在腹壁种植性转移肿瘤中最为常见，其作为一种罕见的转移方式可以由多种因素引起，包括直接侵袭、淋巴途径、血行途径和癌细胞种植等[6，9]，关于其转移途径，尚无确切证据。普遍认为，胃肠道腺癌首先通过淋巴途径转移至左锁骨上淋巴结，晚期可通过血行途径转移到肝、肺、骨等部位，继而播散到皮肤。胃肠道腺癌出现腹壁种植性转移常提示疾病已发展为晚期，早期积极的手术切除治疗是有益的，这也是治疗腹壁转移癌的关键[3，10]。

3.2目前关于胃肠道腺癌腹壁转移癌行手术治疗的文献多为个案报道，多数文献显示手术可延长患者的生存时间。Sugarbaker[11]的研究也认为对腹腔恶性肿瘤患者术后出现的腹壁转移灶早期进行积极的手术切除治疗是有益的。本研究纳入了11例患者，5例行肿物切除或合并腹壁缺损无张力修补术，术后生存时间4～10个月，中位生存时间6.3个月。其中1例因术后4个月小肠破裂、肠梗阻行小肠部分切除及肠粘连松解术死于严重感染。6例行肿物活检术，术后生存时间7～20个月，中位生存时间11.8个月，其中1例存活至今。本组患者生存时间与是否手术切除腹壁转移灶无明显关联，这与一些文献报道不同，可能与本研究纳入的病例数较少且患者接受手术时间较晚有关。有研究认为，对于一些结直肠癌腹壁孤立性转移的病例，通常只有在没有其他远处转移的情况下才尝试手术切除治疗[9]。因此，对于一些晚期胃肠道腺癌腹壁种植性转移的患者，手术切除治疗效果甚微。

3.3胃肠道腺癌腹壁种植性转移的发生率与原发肿瘤的病理类型、病理分期、手术方式及术中对肿瘤和切口的处理密切相关。一般认为分化差或病理分期为T3期及以上的患者更易形成腹腔亚临床转移灶，因此易发生种植性转移。腹腔镜胃肠道肿瘤切除术，由于大部分肿瘤已侵及浆膜，在手术过程中癌细胞极有可能分散并沉积于气腹内，脱落于腹腔，游离癌细胞是腹膜及切口种植转移的“种子”[12-14]。腹腔镜结直肠癌手术的端口转移率，与开放手术的伤口转移无显著差异[14-15]。研究显示，腹腔复发转移灶对全身化疗疗效较差[16]。本研究结果显示，胃肠道腺癌根治切除术后出现腹壁转移的时间与是否行放疗、化疗无明显关联，这可能与腹腔复发转移灶对放疗、化疗的反应差有关。

3.4胃肠道腺癌腹壁种植性转移的确诊主要依靠病理检查[17]。病变可单发或多发，生长迅速，大部分患者发现较晚，手术治疗后复发率仍较高，预后不佳，故对于晚期患者多数行肿物活检病理诊断。组织病理学显示皮下纤维组织中见腺癌浸润，肿瘤形态学表现与原发肿瘤相似，免疫组织化学染色肿瘤细胞可表达CDX2、CK7、CK20等胃肠道腺癌标志物，病史和免疫组化结果符合胃肠道腺癌腹壁种植性转移。

3.5胃肠道腺癌腹壁种植性转移的预防方法仍有争议。一些学者建议外科医师应注意术中操作情况，如尽量减少对肿瘤的操作、避免肿瘤损伤、切除肿瘤应留有足够的边缘、使用保护袋取回组织、保护提取部位、避免二氧化碳泄漏等[15，18]。另有学者建议术中应注意保护切口，同时用蒸馏水或化疗药物冲洗腹腔及切口，预防术后残留的亚临床病灶[19-20]。

综上所述，胃肠道腺癌术后腹壁种植性转移的原因尚无定论，胃肠道手术后应定期复诊体检，及早发现种植性转移病灶，治疗时应根据患者的临床情况、组织病理学检查以及全身情况等制定适宜的治疗方案。