冠状动脉病变与颈动脉粥样硬化斑块超声结果相关性分析

许滢芬 陈珍珍 林笑意

冠心病是冠状动脉（下称冠脉）发生粥样硬化病变而引起血管狭窄及阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病[1-2]。有报道显示，我国心血管疾病的发病率和死亡率仍处于上升阶段[3]，早期诊断对改善患者预后有重要意义。动脉粥样硬化是一种全身性、弥漫性病变过程[4-5]。血管病变通常从管腔较大的弹性动脉开始，逐渐累及管腔较小或肌性成分较多的动脉[6]。同时有研究表明，内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）增厚不仅是外周动脉粥样硬化的标志，也是冠心病的危险因素[7-8]。临床常以冠脉造影检查确诊冠心病，但冠脉造影属于有创检查,造影剂使用存在风险且费用较高。目前超声对IMT 测量判断颈动脉粥样硬化已具备较好的效果，且价格便宜、操作便捷，患者易于接受。本研究分析冠心病患者冠脉病变与颈动脉粥样硬化斑块超声学变化之间的关系，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018 年3 月至2020 年6 月于台州市中心医院确诊为冠心病的患者98 例，男54 例，女44 例，年龄38～82（68.55±5.25）岁。根据患者冠脉造影检查显示的冠脉病变程度将其分为单支组52 例和多支组46 例，单支组男28 例，女24 例，年龄39～81（68.59±5.26）岁；多支组男26 例，女20 例，年龄38～82（68.58±5.24）岁。另选取同期健康体检者47 例作为健康对照组，男24 例，女23 例，年龄40～82（68.56±5.25）岁。3 组对象性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）均符合2008 年《冠心病的早期诊断与防治策略》中冠心病的相关诊断标准[9]；（2）经影像学检查存在冠脉单支或多支狭窄或阻塞。排除标准：（1）严重肝肾功能障碍；（2）近半年发生脑梗死或既往有心肌梗死病史；（3）凝血功能异常；（4）合并感染性疾病或心肌炎、扩张型心肌病；（5）临床资料不完整或沟通障碍。本研究经医院医学伦理委员会审批，3 组对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠脉造影检查 采用荷兰飞利浦Allura FD血管造影机，均由同一位副主任医师进行冠脉造影检查，根据患者自身情况选择经桡动脉途径或股动脉途径，采用Judkins 法完成。冠脉左主干、前降支、左旋支、右冠脉血管中任何1 支血管直径狭窄≥50%即诊断为冠心病。病变支数为累及主要的冠脉支数，病变血管超过1 支为多支病变，当病变累及冠脉左主干时，按照同时累及冠脉前降支和旋支来计算。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用日本日立ARIETTA 70 超声诊断仪。3 组对象取仰卧位，颈部处于显露状态。（1）IMT 值及斑块测量：在颈动脉分叉水平下方1.0～1.5 cm 范围内测量颈动脉最大IMT 值，同时观察动脉管壁是否出现斑块。（2）颈动脉顺应性、弹性系数、脉搏波传导速度和硬化度检查：以颈总动脉窦部下缘下方2 cm 范围内血管长轴断面作为观察面，观察血管走行并适当调整探头或开启图像偏转功能，保证血管壁与观察到的取样门处于垂直位置，观察过程中保持血管内径变化曲线走势平稳，且不出现明显漂移现象，若无法稳定曲线时叮嘱患者屏气，共记录6 个或以上波形。测量收缩压及舒张压数值，输入系统自动计算出颈动脉顺应性、弹性系数、脉搏波传导速度和硬化度。（3）两组患者颈动脉斑块分布位置及回声强度检查：观察并记录两组患者颈动脉分叉部、主干部、颈内起始部、颈外起始部斑块数量，斑块内部回声为低回声、中等回声、强回声、不均质回声数量。所有检查项目均由同一超声诊断医师进行，每个项目测定3 次，取平均值。

1.2.3 超声心动图检查 采用日本日立ARIETTA 70 超声诊断仪，检测3 组对象心功能指标。获取心尖四腔心切面，采用Simpson 法测定左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF），将M 型取样线垂直于左心室长轴，置于腱索水平，获得标准心室波群，测量左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESd），左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）。

1.3 评定标准

1.3.1 冠脉狭窄程度评定 采用Gensini 评分评价患者冠脉狭窄程度对每支冠脉进行定量评分，评分标准包含两项：（1）冠脉狭窄程度＜25%计1 分，25%～＜50%计2 分，50%～＜75%计4 分，75%～＜90%计8 分，90%～＜99%计16 分，≥99%计32 分。若出现1 支血管有多段狭窄，则选取该血管最狭窄处积分[10-12]。（2）根据冠脉病变部位确定评分：左主干5 分，前降支近段2.5 分、中段1.5 分、远段1 分，第一、二对角支计1 分，右冠脉近段、中段、远段、后降支和左心室后支各计1 分。两项相乘即为该支病变冠脉的评分，各支病变冠脉的评分相加得总评分，即为Gensini 评分。

1.3.2 颈动脉IMT 值测定及斑块定量积分评定正常IMT 值＜1.0 mm，1.0～＜1.5mm（颈动脉分叉处≥1.2 mm）为增厚IMT 值。斑块评定标准[10]：IMT 值≥1.5 mm，血管壁部分位置出现增厚现象，增厚部位凸出至血管腔内部。斑块定量积分评定：记录双侧颈动脉内各个独立斑块最厚部位的数值，将所记录的所有独立斑块最厚部位数值相加所得的积分作为Crouse 积分[11]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析及Fisher 确切概率法，组间两两比较采用LSD-t 检验。计数资料比较采用χ2检验。使用Pearson 相关分析颈动脉相关指标与冠脉病变指标的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组对象IMT、Crouse 积分和Gensini 评分比较3 组对象IMT 值、Crouse 积分和Gensini 评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。单支组、多支组上述指标均高于健康对照组，多支组均高于单支组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。

表1 3 组对象IMT、Crouse 积分和Gensini 评分比较

2.2 3 组对象颈动脉顺应性、弹性系数、脉搏波传导速度和硬化度比较 3 组对象颈动脉顺应性、弹性系数、脉搏波传导速度及硬化度比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。单支组、多支组患者弹性系数、脉搏波传导速度和硬化度均高于健康对照组，顺应性均低于健康对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。多支组患者颈动脉弹性系数、脉搏波传导速度和硬化度高于单支组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单支组、多支组顺应性比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3 组对象颈动脉顺应性、弹性系数、脉搏波传导速度和硬化度比较

2.3 两组患者颈动脉粥样硬化斑块分布位置及回声强度比较 单支组共检出斑块96 个，多支组共检出斑块186 个。单支组低回声检出率高于多支组，不均质回声检出率低于多支组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组中等回声、强回声检出率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者颈动脉粥样硬化斑块分布位置及回声强度[个（%）]

2.4 3 组对象心功能指标比较 3 组对象LVEF、LVESd、LVEDd 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。单支组、多支组LVEF 均低于健康对照组，LVESd 和LVEDd 均高于健康对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。单支组患者LVEF 高于多支组，LVESd 和LVEDd 低于多支组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 3 组对象心功能指标比较

2.5 Gensini 评分与颈动脉顺应性、弹性系数、脉搏波传导速度、硬化度、Crouse 积分关系 两组患者Gensini 评分与颈动脉弹性系数、脉搏波传导速度、硬化度、Crouse 积分呈正相关（r=0.367、0.163、0.330、0.415，均P＜0.05），与颈动脉顺应性呈负相关（r=-0.311，P＜0.05）。

3 讨论

冠心病是临床常见慢性炎症性疾病，其发病原因与患者年龄、高血压病史等因素有关[13]。患者机体发生过度炎症反应可使其血管平滑肌大量增殖，造成内皮细胞功能障碍，导致患者血管重塑期间大量粥样硬化斑块形成，降低血管容量和血流速度。有研究表明，冠脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化的发病机制以及危险因素存在相似性[14]。

临床可通过采用超声检查患者颈动脉斑块形成状况来反映颈动脉粥样硬化的病变程度。颈动脉斑块作为冠心病的危险因素之一，同样可反映冠脉粥样硬化的病变程度[15]。有研究表明，颈动脉病变可反映全身血管病变情况[16]，并且其分叉部位结构和冠脉类似，血管位于机体浅表部位，采用超声检查较为便捷，故本研究采用超声对不同病变程度冠心病患者颈动脉粥样硬化斑块进行检查并对比分析。

采用超声对患者颈动脉进行探查，除操作方式简单，检查费用较低以外，其还具有图像清晰的优点，通过彩色多普勒超声图像可以清晰观察患者血管腔的狭窄程度和血管壁的病变情况，可为临床诊断治疗提供有效参考。同时超声检查不会对患者身体造成影响，可进行重复检查，提高检查结果的准确性。尤其对于无症状颈动脉病变患者，颈动脉超声检查有助于临床早期诊断治疗。有研究表明，颈动脉IMT 增厚与颈动脉分叉部位斑块产生有一定关系，可判断斑块的严重程度[17]。同时颈动脉IMT 可以反映冠脉病变程度，从而评估患者病情[18]。一般情况下，患者发生血管病变时，最先表现为内膜改变，其次是中膜，最终可见IMT 增厚，患者血管管腔变窄，部分血管可出现粥样硬化斑块。冠心病患者可通过颈动脉IMT 和斑块形成情况进行初步确诊。有研究表明，采用颈动脉超声检测结果显示IMT＞1.0 mm或可见斑块形成时，可提示被检者患有冠心病[19]。也有研究表明，冠心病患者颈动脉IMT 与冠心病病变程度有相关性，并可预测冠心病[20]。Crouse 积分和Gensini 评分均可提示冠心病患者病情进展。多支组IMT、Crouse 积分和Gensini 评分均高于单支组，单支组高于健康对照组，说明随着颈动脉病变程度越严重，冠心病患者病情则越严重。单支组、多支组患者的颈动脉斑块主要分布在颈动脉分叉部位，可能是由于动脉交界处血流剪切应力上升，血流速度较快，导致该部位血管发生机械性损伤，并有大量血小板聚集，易引起血栓形成，从而降低血流速度，为脂质沉积、IMT 增厚创造有利条件[21]。单支组患者斑块以低回声为主。多支组患者斑块以不均质回声及低回声为主。可能是由于低回声斑块通常发生于疾病早期，疾病发展后期会出现多种回声斑块或不均质斑块。本研究与毛银娟[22]等研究结果类似。

本研究结果显示，多支组患者颈动脉弹性系数、脉搏波传导速度和硬化度高，而血管顺应性较单支组低。血管顺应性降低是动脉粥样硬化的早期表现之一[23]。冠心病患者机体发生炎症或在高血压的作用下，导致血管内皮细胞受到刺激，从而减少一氧化氮生成，使血管收缩功能发生障碍，可进一步降低其顺应性，同时为动脉粥样硬化的进展提供有利条件。故临床超声检查可见患者IMT 增厚，血管的弹性降低，硬化程度增加。此外脉搏波传导速度越快，表明血管壁硬化越严重，说明发生多支病变的冠心病患者颈动脉硬化程度较高，而单支病变患者的血管硬化程度相对较轻。

LVEF、LVESd 和LVEDd 是评价患者心功能的重要指标。本研究结果显示，多支组LVESd 和LVEDd 高于单支组和健康对照组，而LVEF 低于单支组和健康对照组。说明与健康人群和单支组患者比较，多支组患者的心功能较差。本研究还对患者颈动脉相关主要指标与冠脉病变指标进行了相关分析，结果证实患者颈动脉顺应性、弹性系数、脉搏波传导速度、硬化度及Crouse 积分与冠心病病变程度进展具有相关性，提示颈动脉病变程度与冠脉病变严重程度呈正相关。

综上所述，采用超声检查颈动脉IMT、斑块分布数量及回声、顺应性、弹性系数、脉搏波传导速度及硬化度等情况可以评价其颈动脉病变程度，且颈动脉病变程度可预测冠心病的严重程度，并对早期诊断冠心病患者疾病情况具有重要意义，为临床预防治疗冠心病提供有效依据。