实时三维超声心动图与中医证候积分评价益气活血利水汤剂治疗慢性心力衰竭疗效的相关性研究

黄敬垣 黄志良 程芸

慢性心力衰竭（下称心衰）是各种心脏疾病的晚期阶段及严重表现，病死率极高，严重威胁人民生命健康[1]。中医认为慢性心衰为本虚标实之证，故益气活血利水是中医治疗慢性心衰的主要方法。慢性心衰的疗效判定以往多采用临床疗效、中医证候疗效以及常规超声心动图等相关指标。近年来，实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）能实时采集心脏各运动时相三维全容积图像，定量分析相应心脏容积功能状态，较其他方法更便利直观，目前已广泛应用于临床[2]。本研究探究RT-3DE 与中医证候积分在评价益气活血利水法汤剂辅助治疗慢性心衰疗效的相关性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年9 月至2021 年10 月在树兰（杭州）医院接受治疗的慢性心衰患者60 例，其中男45 例，女15 例，年龄33～73（54.67±8.57）岁。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30例。观察组男21 例，女9 例，年龄33～69（54.04±8.22）岁；对照组男24 例，女6 例，年龄39～73（55.30±8.99）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018 年）》关于慢性心衰诊断标准[3]；（3）中医辨证属气虚血瘀证。排除标准：（1）急性心力衰竭、恶性肿瘤、甲亢、严重肝肾功能异常；（2）不能配合检查；（3）超声图像质量不满意。本研究经树兰（杭州）医院医学伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均接受常规治疗4 周。常规治疗包括治疗期间限制钠盐摄入；口服螺内酯片（扬州中宝药业股份有限公司，国药准字：H32021121，规格：20 mg/片）1 次/d；培哚普利片（上海东英药业有限公司，国药准字：H20093504，规格：4 mg/片）1 次/d；呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字：H32021428，规格：20 mg/片）1 次/d；倍他乐克缓释片（英国阿斯利康制药有限公司，国药准字：J20150045，规格：23.75 mg/片）1 次/d。观察组患者在常规治疗基础上辅以益气活血利水法汤剂治疗4 周。益气活血利水法汤剂：人参9 g、泽泻9 g、黄芪30 g、附子6 g、丹参15 g、葶苈子9 g、桂枝6 g、红花9 g、甘草6 g。每日水煎200 mL，分两次温服。

1.2.2 临床疗效评估 根据纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级评估临床疗效[4]：（1）显效：心功能级别改善≥2 级，症状体征明显改善；（2）有效：心功能级别改善1 级，症状体征有改善；（3）无效：症状体征无改善，甚至加重。显效率=显效例数/患者总数×100%，总有效率=（有效例数＋显效例数）/患者总数×100%。

1.2.3 中医疗效评估 根据《中药新药临床研究指导原则》计算中医证候积分[5]。（1）脉象积分：正常0分，脉细弱1 分，脉涩2 分，结代脉3 分；（2）舌象积分：正常0 分，舌质黯色淡紫1 分，舌质有瘀斑或紫黯色2 分，舌下络脉青紫或舌质黯色深紫3 分；（3）症状积分：无症状0 分，轻或偶尔发生2 分，严重且间断发生4 分，严重且持续发生6 分。

1.2.4 N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain na triuretic peptide，NT-proBNP）测定 抽取患者空腹外周静脉血3 mL，注入抗凝管内，在4 ℃环境下，行3 000 r/min 离心10 min，分离血浆，放置于-70 ℃冰箱内备用。使用美国Roche 公司ModularE170 型全自动电化学分析仪和配套试剂盒，严格按照操作规程，测定血浆NT-proBNP 水平。

1.2.5 超声心动图检查 采用荷兰飞利浦公司iE33 彩色多普勒超声诊断仪，实时三维探头为X3-1（1～3 MHz），配有Tom Tec 工作站。嘱患者取左侧卧位，平静呼吸。首先行常规超声心动图检查，测定左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），右心室面积变化率（right ventricular fractional area change，RVFAC）。运用实时三维探头采集4 个连续心动周期全容积图像信息，导入工作站分别获得动态三维左右心室模型，由系统自动计算获得RT-3DE 指标：三维左心室射血分数（three-dimensional left ventricular ejection fraction，3DLVEF）、三维右心室射血分数（three-dimensional right ventricular ejection fraction，3DRVEF）。分别于治疗前后对两组患者行超声心动图检查，测定并记录各心功能指标，测量3 次，取平均值，见图1。

图1 典型患者的RT-3DE 检查（a：系统自动测定3DLVEF；b：系统自动测定3DRVEF）

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以表示，治疗前后比较采用配对样本t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验。RT-3DE 指标与中医证候积分的相关性采用Spearman 秩相关。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后，观察组患者显效21 例（70.00%），有效6 例（20.00%），无效3 例（10.00%），总有效27 例（90.00%）；对照组患者显效11 例（36.67%），有效9 例（30.00%），无效10 例（33.33%），总有效20 例（66.67%）。观察组患者显效率、总有效率均优于对照组，差异均有统计学意义（χ2=6.696、4.812，均P＜0.05）。

2.2 两组患者中医证候积分及NT-proBNP 比较两组患者治疗前中医证候积分、血浆NT-proBNP 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者治疗后中医证候积分、血浆NT-proBNP 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗后中医证候积分、血浆NT-proBNP 水平均低于于治疗前，差异均有统计学意义（t=26.876、6.022，37.696、6.496，均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者中医证候积分及NT-proBNP 比较

2.3 两组患者超声心动图指标比较 两组患者治疗前LVEF、RVFAC、3DLVEF、3DRVEF 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者治疗后3DLVEF、3DRVEF 均大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗后LVEF、RVFAC比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者治疗后3DLVEF 和3DRVEF 均明显大于治疗前，差异均有统计学意义（t=-8.762、-4.954，-4.765、-2.437，均P＜0.05）；两组患者治疗后LVEF、RVFAC 与治疗前比较，差异均无统计学意义（t=-1.361、-1.291，-0.852、-1.350，均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者超声心动图指标比较

2.4 3DLVEF、3DRVEF 与中医证候积分的相关性分析 Spearman 秩相关分析显示，3DLVEF、3DRVEF 与中医证候积分均呈负相关（r=-0.896、-0.872，均P＜0.05）。

3 讨论

慢性心衰是常见的心内科危重病，是各种心脏疾病的终末期表现。慢性心衰的常规治疗药物主要有肾素-血管紧张素系统抑制剂、β 受体阻滞剂、利尿剂等，虽然可取得一定疗效，但难以从根本上解决心衰病情恶化，且上述药物均有严格适应证和禁忌证，临床应用受到一定限制[6]。

随着人们对慢性心衰研究的不断深入，中西医结合治疗日益受到临床重视。心、肝、脾、肺、肾虽为不同脏器，但中医学将其视为同一整体，互相影响。中医辨证认为，心脏是慢性心衰发病所在，受其他脏器影响。心血瘀阻、心肺气虚是慢性心衰主要证型，且本虚标实贯穿整个慢性心衰发病过程，并由此提出治疗慢性心衰的关键在于补气温阳、益气活血利水[7-8]。本研究中，观察组患者显效率、总有效率均优于对照组，提示对慢性心衰患者采用常规治疗辅以益气活血利水法所获得临床疗效，较单纯常规治疗，能进一步改善患者心功能状态。NT-proBNP 由心肌细胞分泌，是脑钠肽被酶解后的重要产物，目前已成为临床评估心脏功能及病变的重要指标，且具有极高灵敏度。在慢性心衰病变过程中，随着心脏负荷增大，心肌细胞分泌大量NT-proBNP 以发挥利钠、利尿、舒张血管等功效。本研究中，观察组患者治疗后中医证候积分、血浆NT-proBNP 水平均明显小于对照组，且两组患者治疗后中医证候积分、血浆NT-proBNP 水平均小于治疗前，进一步证实常规治疗辅以益气活血利水法能更有效改善患者心功能状态以及症状体征，使患者获益增加，有助于提高整体疗效。人参、黄芪具有补气补虚之功效，验方中作为君药；附子、红花、丹参具有活血化瘀、温心阳之功效，验方中作为臣药；葶苈子、甘草、泽泻具有补土培中、泄肺利水之功效，验方中作为佐药；桂枝具有辛温通络、温阳化气之功效，验方中作为使药[9]。

目前，以益气活血利水为主的慢性心衰中西医结合治疗方案已获得临床广泛认同，但其疗效评估尚未形成定量化、系统化，难以被国际医学界认可。因此，构建中医特色量化疗效评估体系有着重要意义。RT-3DE 作为一种超声新技术，将三维空间定位、高通量数据处理以及超矩阵探头等前沿超声技术有机融合，能实时采集各心脏时相三维全容积图像，继而定量分析相应心脏容积功能[10]。RT-3DE 不依赖心脏几何形态假设，能高精度拟合心脏实际三维空间结构，这对具有复杂形态结构的右心功能评估显得尤为重要[11]。大量研究证实RT-3DE 能准确评估心脏容积功能，其结果与MRI 结果高度相关[12-13]。本研究中，观察组患者治疗后3DLVEF 和3DRVEF明显大于对照组，且两组患者治疗后3DLVEF 和3DRVEF 均明显大于治疗前，提示常规治疗辅以益气活血利水法能有效增强心肌运动及射血功能，改善心脏容积功能状态，其疗效优于单纯常规治疗。运用RT-3DE 能有效监测治疗前后慢性心衰患者的心脏容积功能变化，可准确量化评估益气活血利水法对慢性心衰的辅助疗效。结合本研究，两组患者组间、组内治疗前后LVEF 和RVFAC 比较，差异均无统计学意义，提示常规超声心动图参数容易受前后负荷、心率、角度以及心脏几何形态等因素影响，在评估心功能早期变化方面存在局限性。而RT-3DE能克服常规超声心动图的上述不足，从心脏容积功能变化角度定量评估益气活血利水法辅助治疗慢性心衰的疗效，其疗效评估更准确客观，更符合现代国际医学要求。值得指出的是：常规超声心动图参数的测定是基于二维图像及M 型模式上进行手动描绘测量，容易受测量者的主观因素影响，从而影响其准确性及重复性，而RT-3DE 指标的测定基于心脏的三维立体结构图像，由系统自动计算获得，不受测量者主观因素影响，具有较高的准确性及可重复性。

本研究相关性分析显示，3DLVEF、3DRVEF 与中医证候积分均呈负相关，提示RT-3DE 心脏容积功能参数与中医证候积分具有良好相关性，运用RT-3DE 能准确反映益气活血利水法对慢性心衰的辅助疗效。随着益气活血利水法对慢性心衰的辅助疗效增加，患者中医证候积分下降，而反映心脏容积功能的3DLVEF、3DRVEF 随之增大。

综上所述，益气活血利水法辅助治疗慢性心衰有助于进一步改善患者心功能状态和症状体征。运用RT-3DE 能有效监测慢性心衰患者经益气活血利水法辅助治疗后的心脏容积功能变化，可为临床定量评估慢性心衰疗效提供一种全新的无创性影像学方法，为中医辅助治疗慢性心衰提供有价值的参考。