血清Survivin、sFas、IL-37水平对脓毒症患者病情及预后的评估价值*

李雪青,李文星,唐英明,颜新彦△

河北省保定市第二医院：1.感染性疾病科；2.急诊医学科，河北保定 071000

脓毒症多由病毒、真菌、细菌等病原体感染引发，可导致组织器官损伤及多器官衰竭，是重症患者死亡的主要原因之一[1]。因此，尽早评估脓毒症患者病情变化，及时进行临床干预，对改善患者预后至关重要。生存素(Survivin)是凋亡抑制蛋白家族成员，其可抑制细胞凋亡及促进细胞的增殖，与肿瘤的发生、发展密切相关[2]。既往研究表明：Survivin蛋白通过抗凋亡作用参与胰腺腺泡细胞凋亡的调节，并促使炎症损伤的胰腺细胞坏死，从而加重急性胰腺炎病情[3]。可溶性细胞凋亡因子(sFas)是一种细胞凋亡抑制因子，其与配体FasL结合后，可通过细胞质内的死亡结构域激活外源性凋亡通路，引起细胞凋亡。研究发现：与健康对照组相比，急性冠脉综合征患者血清sFas水平明显升高，其可能是急性冠脉综合征发生的危险因素[4]。白细胞介素-37(IL-37)作为一种抑炎细胞因子，是调节炎性反应的关键细胞因子，并在感染和免疫过程中起着重要的调节作用[5]。研究发现：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血清IL-37高表达，其与患者疾病严重程度有关，有可能成为ARDS临床检测和病情评估的辅助参考指标[6]。因此，本研究通过检测脓毒症患者血清Survivin、sFas、IL-37水平，分析其与患者病情变化及预后的关系，为患者临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2020年6月在本院接受治疗的116例脓毒症患者作为病例组。纳入标准：(1)均符合文献[7]中脓毒症的诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)均为首次住院治疗。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)严重心、肝、肾等功能异常；(3)长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂；(4)患自身免疫系统疾病或血液系统疾病；(5)妊娠及哺乳期女性；(6)患严重精神疾病，不能配合者。病例组：男70例，女46例；年龄30～78岁，平均(57.92±6.81)岁；体质量指数(BMI)为19～27 kg/m2，平均BMI为(24.68±1.75)kg/m2；根据脓毒症患者病情严重程度，将其分为脓毒症组(n=41)、严重脓毒症组(n=36)和脓毒性休克组(n=39)。另选取同期在本院体检的80例体检健康者作为对照组。对照组：男40例，女40例；年龄35～72岁，平均(56.34±7.78)岁；BMI为20～26 kg/m2，平均BMI为(24.41±1.69)kg/m2。两组受试者的年龄、性别、BMI相比差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2方法 所有患者于入院24 h内、对照组于体检当日清晨空腹状态下抽取静脉血4 mL，3 000 r/min 离心10 min，取上层血清，置于-80 ℃冰箱保存备用。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清Survivin、sFas、IL-37水平。Survivin试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司，sFas试剂盒购自上海一研生物科技公司，IL-37试剂盒购自上海生工生物工程有限公司。检测过程严格按照试剂盒使用说明书进行操作。同时，入院时对脓毒症患者进行急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分[8]和序贯器官衰竭评估(SOFA)评分[9]。根据患者治疗30 d后预后转归情况将其分为生存组和死亡组。

2 结 果

2.1病例组与对照组血清Survivin、sFas、IL-37水平比较 病例组血清Survivin、sFas、IL-37水平与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2不同病情严重程度的脓毒症患者血清Survivin、sFas、IL-37水平比较 脓毒性休克组血清Survivin水平低于严重脓毒症组、脓毒症组，严重脓毒症组血清Survivin水平低于脓毒症组，差异均有统计学意义(P<0.05)；脓毒性休克组血清sFas、IL-37水平高于严重脓毒症组、脓毒症组，严重脓毒症组血清sFas、IL-37水平高于脓毒症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 病例组与对照组血清Survivin、sFas、IL-37水平比较

2.3不同预后的脓毒症患者血清Survivin、sFas、IL-37水平及APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较 入院治疗30 d后，脓毒症患者死亡31例、生存85例。死亡组患者血清Survivin水平低于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)；死亡组血清sFas、IL-37及APACHEⅡ评分、SOFA 评分高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4相关性分析 Pearson相关分析结果显示：血清Survivin分别与APACHEⅡ评分、SOFA 评分呈负相关(r=-0.411、-0.395，P<0.05)，血清sFas分别与APACHEⅡ评分、SOFA 评分呈正相关(r=0.650、0.483，P<0.05)，血清IL-37分别与APACHEⅡ评分、SOFA 评分呈正相关(r=0.407、0.529，P<0.05)。

2.5血清Survivin、sFas、IL-37对脓毒症患者死亡的预测价值 ROC曲线结果显示，血清Survivin、sFas、IL-37及3项联合检测预测脓毒症患者死亡的曲线下面积(AUC)分别为0.786、0.809、0.834和0.905。见表4。

表2 不同病情严重程度的脓毒症患者血清Survivin、sFas、IL-37水平比较

表3 不同预后的脓毒症患者血清Survivin、sFas、IL-37水平及APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较

表4 血清Survivin、sFas、IL-37对脓毒症患者死亡的预测价值

3 讨 论

脓毒症是临床常见的危重疾病之一，具有发病率高、病情进展迅速、病死率高及预后差等特点。据报道，全球每年有超过1 800万严重脓毒症患者，患者的病死率为30%～70%[10-11]。近几年，随着医疗技术水平的不断提高，脓毒症的治疗方法不断完善，治疗效果也大幅度提升，但患者的病死率为25%～60%，其也成为严重创伤或感染疾病患者医院内死亡的重要原因[12]。APACHEⅡ评分和SOFA评分是评估脓毒症患者病情及预后的传统方法，但是评估过程较为烦琐。因此，寻找简单、准确、可靠的生物学指标，对于判断脓毒症患者的病情及预后状态，提高患者生存预后有重要临床意义。

Survivin是一种多功能蛋白，属于细胞凋亡抑制剂家族，其具有调节细胞增殖、抗凋亡、促进肿瘤血管生成及维持免疫系统稳态等作用。同时，Survivin可与炎症通路如核因子-κB(NF-κB)相互作用，并在脂多糖诱导的细胞毒性中发挥重要作用，如NF-κB对Survivin的上调能减轻脂多糖诱导的细胞损伤，导致促炎细胞因子IL-6和TNF-α减少，从而减轻机体的炎性反应[13]。有研究发现，Survivin表达失调参与炎症性疾病(如类风湿关节炎等)的发生、发展[14]。ZHANG等[15]报道，与健康对照组相比，脓毒症患者血清Survivin水平明显降低。sFas是Fas可溶性形式，在不同细胞类型中具有抗细胞凋亡作用，尤其是在白细胞中，sFas可通过与Fas竞争结合FasL阻断细胞凋亡，对细胞凋亡具有抑制性调节作用，并可实时反映机体细胞的凋亡状态。Fas/FasL介导的凋亡途径异常可导致中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞凋亡异常，继而促进炎性疾病发展。单核细胞及其衍生的巨噬细胞在与sFas连接后可释放 TNF-α 和 IL-8，这两种细胞因子在脓毒症病情变化中发挥重要作用，表明 sFas也可诱导促炎细胞因子的产生。同时，脓毒症发生时，可促使大量炎症细胞释放炎症因子如TNF-α，使死亡受体Fas大量表达，并激活Fas/FasL凋亡途径，诱导细胞凋亡[16]。而过强的炎性反应可诱导细胞凋亡，促使sFas表达升高，而sFas的升高可造成中性粒细胞凋亡受阻，造成机体炎症的持续存在，进而加重患者病情。研究表明：Fas参与慢性阻塞性肺疾病(COPD)的慢性炎症过程，其在急性加重期水平明显升高，可作为监测COPD患者病情变化的参考指标[17]。IL-37是IL-1家族的新成员之一，具有多种免疫调节功能，其可通过调节巨噬细胞极化和脂质代谢将细胞因子表达从促炎转变为抗炎，也可通过巨噬细胞有效地抑制促炎细胞因子的产物，抑制TLR诱导的促炎因子释放及树突细胞的活性。同时，IL-37作为免疫反应的天然抑制剂，可下调IL-1诱导的c-Jun的信号通路，降低丝裂原活化蛋白(MAP)激酶p38a、信号转导和转录激活因子(STAT)、p53和促炎信号的表达，从而影响细胞的分化与增殖。IL-37的抗炎作用主要表现在限制免疫反应和炎性反应的持续时间和强度，以及限制感染期间的组织损伤。而IL-37主要通过抑制促炎因子的表达和功能来调节炎性反应。同时，脓毒症伴有严重炎性反应和不同程度的器官损伤，为了保护受损器官免受进一步损伤，细胞会释放大量IL-37，进而使血液中的IL-37水平增加。有研究发现，血清IL-37水平与社区获得性肺炎患者病情严重程度及预后有关[18]。WANG等[19]报道，与健康对照组相比，脓毒症患者血清IL-37水平明显升高，且与患者病情严重程度有关。

本研究发现，病例组血清Survivin水平低于对照组，病例组血清sFas、IL-37水平高于对照组，血清Survivin水平随患者病情加重逐渐降低，血清sFas、IL-37水平随患者病情加重逐渐升高，提示Survivin、sFas、IL-37参与脓毒症发生、发展过程，与既往报道[15,19]一致。有研究发现：脓毒症死亡患者血清IL-37水平明显升高，并对脓毒症患者28 d死亡风险有较高预测价值[20]。LORENTE等[21]报道，与存活患者相比，脓毒症死亡患者血清sFas水平更高，血清sFas水平是脓毒症患者死亡风险增加的独立预测因子。本研究也发现，脓毒症死亡组血清Survivin水平低于生存组，死亡组血清sFas、IL-37水平高于生存组，提示血清Survivin、sFas、IL-37水平与脓毒症患者的预后状况密切相关。本研究的相关性分析显示：血清Survivin分别与APACHEⅡ评分、SOFA 评分呈负相关，血清sFas、IL-37分别与APACHEⅡ评分、SOFA 评分呈正相关，说明血清Survivin、sFas、IL-37水平在一定程度上可反映脓毒症患者病情变化及预后。ROC曲线结果显示，血清Survivin、sFas、IL-37及3项联合检测预测脓毒症患者死亡的AUC分别为0.786、0.809、0.834和0.905，表明入院时联合检测血清Survivin、sFas、IL-37对评估脓毒症患者的临床结局有较高的参考价值，也有助于临床医师尽早调整治疗方案，避免患者不良预后的发生。

综上所述，血清Survivin、sFas、IL-37水平变化可有效评估脓毒症患者的病情变化，并对脓毒症患者的临床预后有较高预测价值。但是，本研究为单中心研究，且样本量较小，有待进一步扩大样本量并进行多中心前瞻性研究来证实。