PCT、CRP、SAA、HMGB1对尿毒症并发血液透析导管相关性感染的诊断价值*

王洁莲，易 晔，熊世红，周 静

1.武汉科技大学附属天佑医院肾病内科，湖北武汉 430064；2.湖北省第三人民医院肾病内科，湖北武汉 430033

在尿毒症的临床治疗中常采用透析血液的方法辅助治疗，使其机体内环境迅速恢复至稳态，终末期肾病患者也因此得到及时救治[1-2]。在血液透析中，维持血管通路的无菌状态是保证血液透析良好进行的关键步骤[3]。血管较差的患者采用中心静脉导管作为血管通路，但常伴有血流不畅、纤维鞘形成及感染等各种并发症，特别是感染后会引发菌血症、感染性心内膜炎等严重并发症[4-5]。血液透析患者中，与静脉导管相关的感染发生率高达50%～73%，早期诊断可及时干预、阻止病情恶化、降低由感染导致的死亡率[6-7]。血清降钙素原(PCT)水平在细菌感染初期明显上升，临床上将其作为早期炎症的特异性标志物[8]。血清淀粉样蛋白A(SAA)是一种由肝细胞产生后分泌到血清中的一种急性时相蛋白,当机体发生感染时在短期内快速上升[9]。C-反应蛋白(CRP)水平在机体受到感染时迅速上升，可反映机体被感染的严重程度[10]。高迁移率族蛋白B1(HMGB1)被用于判断晚期炎性反应，受到感染的患者血清中HMGB1水平大幅上升[11]。本次研究通过分析PCT、CRP、SAA和HMGB1在早期尿毒症并发血液透析导管相关性感染患者中的变化，判断其诊断价值，为降低导管相关感染提供试验依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2021年1月在武汉科技大学附属天佑医院收治的62例尿毒症患者作为研究对象，所有患者均采用颈内静脉留置导管进行透析。62例尿毒症患者中，男38例，女24例；年龄45～62岁；透析时间为(15.6±5.8)个月；原发病类型：慢性间质性肾炎13例、高血压肾病37例和糖尿病肾病12例。纳入标准：置管时间为2 d以上。排除标准：(1)患严重的肝脏、心脏疾病；(2)妊娠期和哺乳期妇女；(3)合并患有其他感染；(4)依从性差；(5)患有认知障碍等精神类疾病或自身免疫功能障碍。武汉科技大学附属天佑医院医学伦理委员会审批通过本研究，所有患者均已签署知情同意书。

根据透析导管相关性感染的诊断标准将其分为感染组29例和非感染组33例。血液透析导管相关性感染的诊断标准：(1)出现发热或寒战等感染性症状；(2)中心静脉留置管超过48 h；(3)排除由于其他疾病引发的感染。

本次研究中，感染组和非感染组患者从年龄、性别、体质量指数、置管部位和透析原因一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方法

1.2.1检测方法 所有患者均于入院后的次日清晨空腹采集静脉血3 mL，静置后以3 000 r/min离心10 min，收集血清并置于-20 ℃保存，不可反复冻融血清标本。将血清标本送往武汉科技大学附属天佑医院检验科进行PCT、CRP、SAA、HMGB1检测。PCT正常水平为<0.5 ng/mL，当PCT≥0.5 ng/mL时提示有感染；CRP<10 mg/L为阴性，当CRP≥10 mg/L则提示有感染；SAA≥10 mg/L时为阳性。

1.2.2观察指标 观察感染组和非感染组血清PCT、CRP、SAA、HMGB1水平，评估血清PCT、CRP、SAA、HMGB1水平对早期尿毒症并发血液透析导管相关性感染的判断价值。

2 结 果

2.1两组患者血清PCT、CRP、SAA和HMGB1水平比较 与非感染组患者相比，感染组患者的PCT、CRP、SAA和HMGB1水平均明显升高(P<0.05)。见表2。

2.2PCT、CRP、SAA和HMGB1诊断血液透析导管相关性感染的效能 PCT诊断尿毒症并发血液透析导管相关性感染的最佳临界值为7.32 ng/mL，曲线下面积(AUC)为0.872；CRP诊断的最佳临界值为12.00 mg/L，AUC为0.752；SAA诊断的最佳临界值为66.12 ng/mL，AUC为0.796；HMGB1诊断的最佳临界值为88.63 ng/mL，AUC为0.805。PCT和CRP串联诊断的灵敏度和特异度分别为93.60%和90.80%，AUC为0.918(95%CI：0.805～0.939)；SAA和HMGB1串联诊断的灵敏度和特异度分别为91.20%和94.70%，AUC为0.913(95%CI:0.811～0.948)。见表3。两指标联合检测的ROC曲线见图1。

表2 两组患者血清的PCT、CRP、SAA和HMGB1水平比较

表3 PCT、CRP、SAA和HMGB1诊断血液透析导管相关性感染的效能分析

注:A为PCT和CRP串联诊断的ROC曲线；B为SAA和HMGB1串联诊断的ROC曲线。

3 讨 论

慢性肾衰竭是由诸多原因导致，血液透析是终末期肾病的重要疗法[12]。有研究报道，导管被污染后，细菌会入侵到生物膜中，继而导致血液透析导管被感染[13]。血液透析导管相关性感染具有发病急和病情严重的特点，所以对其早期诊断可准确评估患者的病情，并采取及时、有效的治疗方法。有文献报道，血液透析导管相关性感染早期的炎症因子会引发炎症级联反应，并使机体免疫系统被过度激活，导致全身性炎性反应[14]。血培养是诊断血流感染的金标准，但操作烦琐、耗时多且费用昂贵，所以需要寻找简便而迅速的检测方法早期诊断血液透析导管相关性感染，以便给予及时的治疗，控制病情的进展[15-16]。

黄涛等[17]发现PCT可用于判断外科重症感染。对于产妇剖宫产术后感染及血清感染的判断，PCT也有显著的效果[18]。2019年，中华医学会儿科学分会医院感染管理与控制专委会制定了专家共识，认为血清PCT检测可用于细菌感染的早期诊断，如：儿童脓毒症、社区获得性肺炎、细菌性脑膜炎、细菌性心内膜炎、泌尿系统感染等[19]。所以本研究认为可将PCT作为机体感染后的早期判断指标，而且PCT检测简便、快捷。SAA蛋白是由104个氨基酸组成，该编码基因位于11号染色体的短臂上，且可被蛋白酶所降解。SAA是一种多向性免疫调控因子，临床上将其作为炎症性疾病的血清标志物。健康人血清SAA水平极低，当机体被病毒、细菌、支原体和衣原体等病原体感染后，SAA水平可于6 h内迅速上升，但其半衰期短，体内抗原被抗体清除后，血清SAA水平便迅速恢复至正常水平[20]。CRP是一种急性时相反应蛋白，当患者机体发生炎性反应时，其血清水平迅速上升，活化单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等多种免疫细胞，加强炎性反应，所以在炎性反应的初期诊断中意义重大。同样有文献证实，患者严重感染时，血清CRP水平明显升高[21]。HMGB1广泛定位于机体的多个器官及组织，主要参与DNA的复制和转录过程。血清HMGB1水平可用于评估血流感染致脓毒症患者病情进展及判断预后，患者血清HMGB1水平越高，患者预后越差；且治疗前患者血清HMGB1水平与病死情况呈正相关[22]。段红岩等[23]也发现乙型肝炎肝衰竭并发感染患者血清HMGB1水平显著高于未感染的乙型肝炎肝衰竭患者。HMGB1是一种炎性反应介质，当机体发生炎性反应时，大量HMGB1被分泌到血液中[24-25]。

本研究结果表明，感染组患者血清PCT、CRP、SAA和HMGB1水平均明显高于非感染组，由此可见PCT、CRP、SAA和HMGB1在血液透析导管相关性感染中均异常表达，可将其作为临床诊断和预后的重要指标。此外，本研究还对其进行ROC曲线分析，结果表明，PCT、CRP、SAA和HMGB1诊断血液透析导管相关性感染的AUC分别为0.872、0.752、0.796和0.805，当PCT>7.32 ng/mL、CRP>12.00 mg/L、SAA >66.12 ng/mL、HMGB1>88.63 ng/mL时，诊断具有较高的灵敏度和特异度，推测其感染的可能性较高，也再次表明PCT、CRP、SAA 和HMGB1对血液透析导管相关性感染具有可靠的早期诊断效应。PCT的特异度高，灵敏度相对较低；而CRP灵敏度很高，但存在特异性不足的缺陷。将PCT与CRP两指标串联应用，可以弥补二者的不足，从而提高诊断感染的灵敏度和特异度，帮助临床作出治疗决策[26-27]。SAA为判断炎性反应的指标，HMGB1具有较高的预后判断价值，通过联合SAA、HMGB1检测可进行互补，从而提高诊断感染的灵敏度和特异度[28]。本研究结果显示：PCT和CRP串联诊断的灵敏度和特异度分别为93.60% 和90.80%，AUC为0.918(95%CI：0.805～0.939)；SAA和HMGB1串联诊断的灵敏度和特异度分别为91.20% 和94.70%，AUC为0.913(95%CI:0.811～0.948)。笔者认为可将这些指标联合用于尿毒症并发血液透析导管相关性感染的诊断中，可提高诊断的灵敏度和特异度，提高早期诊断的效能。

综上所述，血清PCT、CRP、SAA和HMGB1水平在血液透析导管相关性感染患者中明显上升，将其应用于临床诊断，具有较高的灵敏度和特异度，而PCT和CRP串联、SAA和HMGB1串联检测效果更佳。