新型自体移植材料在老年患者上颌窦底内提升术中的应用

蒋菁 高志强 蒋葵 张海龙

(1唐山职业技术学院口腔系，河北 唐山 063000；2唐山市协和医院口腔科；3唐山市路北区镕正口腔诊所；4承德医学院附属医院)

老年缺牙患者或因缺牙时间较长，或因疾病、代谢等原因导致骨密度下降、骨量减少，出现牙龈萎缩、牙槽嵴吸收等，限制了义齿种植修复的应用〔1,2〕。上颌窦底内提升术(嵴顶提升)可通过在窦底骨、窦底黏膜之间填充骨移植材料，有效增加剩余牙槽骨高度(RBH)，解决上颌后牙缺失患者支持骨量不足这一难题，从而扩宽了种植手术的适应范围，提高了种植成功率〔3,4〕。自体骨虽为公认的骨移植最佳材料，但存在收集困难、供体损伤、术后骨吸收过快等问题；而异体骨、人工合成骨也存在潜在疾病传播、免疫排斥反应等风险〔5〕。因此，寻找易得、经济、成骨性好的新型骨移植材料以确保上颌窦底内提升术疗效十分必要。Bio-Oss骨粉为牛骨脱蛋白材料，生物性能及成骨效果较好，其单纯应作上颌窦底植骨材料效果确切〔6〕。近年来，以自体血液制成的非骨性材料如改良型富血小板纤维蛋白(A-PRF)被证实因富含细胞因子、生长因子可促进细胞增殖软/硬组织愈合等〔7〕。但将其作为唯一材料用于伴严重骨高度不足患者上颌窦底内提升术的疗效，尚无定论。本研究旨在探究A-PRF在上颌后牙缺失伴严重骨高度不足老年患者上颌窦底内提升术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究通过医学伦理委员会审批。选取2018年10月至2020年4月唐山协和医院收治的上颌后牙缺失伴严重骨高度不足的老年患者。纳入标准：(1)上颌后牙缺失≥3个月，无手术禁忌证，拟行上颌窦底内提升术及种植术；(2)RBH 1～3 mm，牙槽嵴宽度≥5 mm；(3)知情自愿参与研究，签署同意书，且配合度高。排除标准：(1)无法耐受手术者；(2)合并急慢性上颌窦炎、血液疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤及未得控制的邻牙根尖周病者；(3)严重夜磨牙症、咬合功能紊乱者；(4)有放化疗、双膦酸盐类药物治疗史者。共入组80例，随机数字表法分为对照组和观察组。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,n=40)

1.2A-PRF制备 术前采集观察组静脉血20 ml，分装于A-PRF专用离心管(10 ml，不含抗凝剂)中，1 500 r/min离心14 min，将内容物分离成3层，弃上层(贫细胞层)、下层(红细胞层)，分离出中间层，即为A-PRF凝胶，于30 min内使用。

1.3手术方法 所有患者行上颌窦底内提升术及种植术，由同一组医师完成。术前经锥形束(CB)CT再次确认缺牙区RBH，常规消毒铺巾，行局部浸润麻醉，于牙槽嵴顶的角化龈范围内作切口，翻瓣，充分暴露牙槽骨，球钻定点、备洞，用Summers骨凿逐层敲击至上颌预提升高度，用捏鼻鼓气法检查窦底是否穿孔，确认无穿孔后，向种植窝中分别填入A-PRF(观察组)、Bio-Oss骨粉(对照组)，提升高度6～9 mm，采用埋入式置入种植体，覆盖螺丝，严密缝合关闭创口。术后嘱患者休息、冷敷、抬高头部、张口打喷嚏、勿吸吮、擤鼻等，行常规抗感染治疗(口服阿莫西林0.5 g，2次/d+地塞米松0.75 mg，2次/d，5 d；复方氯已定含漱液，10～15 ml/次，早晚刷牙后含漱，14 d)，7 d后拆线，6个月后行二期手术和上部修复。

1.4观察指标 (1)术后反应程度：于术后1、2、3 d时评估两组疼痛程度与面部肿胀程度。其中疼痛用视觉模拟评分(VAS)评估，VAS 0～10分，评分越高提示疼痛感越重；面部肿胀用划线测量法，面部测量值(H)=(口角至耳垂距离+外眦至下颌角距离)/2，以术后与术前H差值为面部肿胀度。(2)骨密度：于术前和术后3、6、12个月时用CBCT检查种植体根端1 mm处远中、近中、腭侧、颊侧骨，利用EasyDent软件测量骨密度，以4处均值为准。(3)种植体稳定性：于术后即刻和术后6、12个月时用共振频率分析仪检测种植体稳定性，并转换成稳定系数(ISQ)值进行表述，ISQ为0～100，数值越大提示稳定性越好。(4)种植体存留率：记录两组术后12个月内种植体存留率，①临床检查种植体无动度；②无疼痛等主观不适感；③无种植体相关感染；④X线检查显示种植体周围无连续投射影。

1.5统计学方法 使用SPSS24.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后反应程度比较 两组VAS在术后1、2、3 d时差异无统计学意义(P>0.05)。两组面部肿胀程度在术后1 d时比较无明显差异(P>0.05)，但观察组在术后2 d、3 d时明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2手术前后骨密度比较 两组术前骨密度差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后3、6、12个月时骨密度无明显变化(P>0.05)；对照组术后3个月时骨密度明显上升，且显著高于观察组(P<0.05)，在术后6、12个月时明显降低，且与观察组比较无明显差异(P>0.05)。见表3。

2.3两组术后种植体稳定性比较 两组术后即刻ISQ比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后6个月、12个月时明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后ISQ比较

2.4种植体存留率 两组术后1年内种植体留存率均为100%。

3 讨 论

老年患者或因缺牙时间过长、先天性气化上颌窦位置过低，或因代谢原因导致骨密度下降、骨量减少等，将增加人工种植体的植入难度。上颌窦底内提升术是临床解决上颌骨后部骨量不足的重要方法，使上颌后牙缺失伴严重骨高度不足的义齿种植修复成为可能。除手术操作外，骨替代材料的性能也被认为是促进成骨、保障种植体稳定的重要条件〔8〕。Bio-Oss骨粉是目前临床常用的人工植骨材料，骨传导性、生物相容性良好，新骨形成率与新生骨组织质量均较高，但其修复骨缺损的能力欠佳〔9〕。A-PRF是患者自体血液制品，可有效避免伦理、免疫等问题，且有研究发现，A-PRF相较于Bio-Oss骨粉可更有效缓解患者术后水肿、疼痛，控制感染〔10〕。本研究结果提示A-PRF用作植骨材料可在一定程度上减轻上颌窦底内提升术患者的术后反应，这可能与A-PRF中富含白细胞、血小板、生长因子等有关：(1)大量白细胞可迅速参与组织修复免疫应答〔10〕；(2)白细胞介素(IL)-6、IL-4、IL-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α等促炎细胞因子也可激活机体的免疫系统，增强抗感染能力，维持促炎和抗炎平衡状态，缓解炎性肿胀，为创面愈合创造有利条件〔11〕。但本研究发现两组术后VAS评分比较差异均无明显差异，与Alalawy〔12〕研究结果不同，这可能与施术者的操作不同、样本量较小等有关。

骨密度是影响种植体成功的关键因素之一〔13〕。老年患者因机体各器官、组织功能生理性减退，骨代谢失衡，导致老年缺牙患者牙槽嵴骨质量较中青年患者更差，义齿种植后组织修复更缓慢。Bio-Oss骨粉虽可为新骨生成提供框架，但对骨生成并无促进作用。A-PRF为三维立体网格结构，稳定性强，可在创口处停留时间更长、更稳定，因而可使生长因子的释放时间延长，进而促进内皮细胞、成骨细胞、软骨细胞、成纤维细胞等的增殖分化，增强骨组织修复能力〔14〕。Kanayama等〔15〕研究也发现，A-PRF单独用作骨替代材料对种植体周围的骨增量有明显促进作用。本研究结果显示，对照组术后3个月时骨密度明显上升，且显著高于观察组，这可能是因为Bio-Oss骨粉并未完全成骨，本研究结果提示两种材料均可有效保证老年患者上颌窦底内提升术后骨密度。

良好的种植体稳定性是种植体行使其功能的基础，周围软组织封闭良好，骨密度水平均对种植体的稳定具有重要作用。本研究结果提示A-PRF作为植骨材料用于伴严重骨高度不足的老年上颌窦底内提升术中可有效提高种植体稳定性，这可能与A-PRF中富含生长因子、细胞因子等有关，在较长时间内发挥促进种植体周围组织细胞损伤修复、增殖的作用〔16〕；其中纤维蛋白降解产物可诱导中性粒细胞迁移至创口处，通过吞噬、产生消化酶等作用清除病原体，预防感染，促进伤口愈合，减少种植体周围疾病发生风险〔17〕。另外，本研究提示使用示A-PRF作为植骨材料在上颌窦底内提升同期植入种植体具有较高的可行性。

综上，A-PRF作为移植材料用于上颌后牙缺失伴严重骨高度不足老年患者上颌窦底内提升术中，可减轻术后的面部肿胀程度，保障骨密度，提升种植体稳定性。