肠内营养对老年慢性心力衰竭患者炎症因子、胰岛素样生长因子-1及营养状态的影响

钱俊雄 蔡少澜

(浙江金华广福医院心内科，浙江 金华 321000)

慢性心力衰竭(CHF)是临床心内科常见疾病，为多种心血管疾病发展到终末期的表现。CHF的主要病理生理改变在于心脏结构及功能的异常，导致患者心排出量下降，肺循环或体循环严重淤血〔1〕。长期的循环淤血将会导致患者食欲下降，大多数患者会出现营养不良及负氮平衡，特别是老年患者。长期的营养不良会致使心肌能量缺乏，仅通过提高心肌收缩力并不能显著改善病情，反而会致使预后不良〔2〕。在CHF的发生发展过程中，内皮功能失调及炎症反应是其主要作用机制，特别是炎症反应贯穿了正规CHF的发生发展过程。血清中胰岛素样生长因子(IGF)-1能够对血管平滑肌起到促进作用，使得心肌侧支循环建立，显著改善心肌供血，抑制心肌细胞凋亡，此过程中需营养物质的全程参与，当发生营养不良时会严重影响炎症因子的清除〔3,4〕，对于CHF患者采用营养支持治疗可改善IGF-1及炎症因子的表达，达到改善预后的目的。本研究旨在探讨肠内营养对老年CHF患者炎症因子、IGF-1及营养状态的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取浙江金华广福医院心内科2018年1月至2019年12月收治的老年CHF患者124例。纳入标准：(1)心脏超声示左心室射血分数(LVEF)<40%；(2)明确既往心血管疾病；(3)诊断符合纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级〔5〕；(4)临床症状明显；(5)NRS2002营养风险筛查量表评分≥3分。排除标准：(1)合并先天性心脏病；(2)入院前3个月患有感染性疾病；(3)入院前已接受营养治疗；(4)合并甲状腺或代谢性疾病；(5)合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病。所有患者根据随机数字表法分为对照组和观察组各62例。患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核通过。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较(n,n=62)

1.2方法 所有患者入院后接受常规CHF治疗，主要治疗措施包括：利尿、强心及扩张血管等来减轻心脏负荷；通过吸氧缓解机体缺氧状态。对照组在常规治疗基础上根据自身情况自愿自由进食。观察组在常规治疗的基础上加用肠内营养支持治疗，营养制剂选用整蛋白型肠内营养剂(纽迪希亚制药有限公司，国药准字：H20030467)及肠内营养乳剂(华瑞制药有限公司，国药准字：H20040722)等，具体用量根据患者实际胃肠道耐受情况进行调整，必要时可使用半流质或流质饮食，保证每日能量供给20 kCal/kg，热量密度1 kCal/ml，对于无法经口进食患者给予鼻饲管喂养。因考虑到老年患者胃肠道功能较差，故而整个营养治疗按1个月为1个疗程〔6〕。

1.3观察指标 (1)比较两组治疗前后炎症因子、IGF-1表达水平，炎症因子主要包括：白细胞介素(IL)-6及C反应蛋白(CRP)；(2)比较两组治疗前后营养状况：营养不良评分量表、体重指数(BMI)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臀肌围(AMC)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)及前白蛋白(PA)，营养不良评分分值越高营养不良越严重；(3)比较两组治疗前后心功能情况，主要指标包括：左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)，再计算出LVEF、心输出量(CO)及每搏输出量(SV)，同时给予患者6 min步行实验，并记录距离。(4)比较两组治疗期间并发症及不良事件发生情况。以上所有检查指标由同一组医师完成。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后炎症因子、IGF-1表达水平比较 两组治疗前IL-6、CRP及IGF-1水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组治疗前后营养状况比较 两组治疗前各项营养状况指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组各项指标与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者营养状况评分低于对照组，其余各指标高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组治疗前后心功能情况比较 两组治疗前各项指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均较治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组LVESD、LVEDD低于对照组，其他指标高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4两组治疗期间并发症及不良事件发生情况比较 两组治疗期间均未发生死亡等不良事件；对照组发生胃食管反流3例，尿潴留2例，误吸2例，电解质紊乱2例，腹痛或腹泻7例，肠梗阻1例，并发症发生率为27.42%；观察组发生胃食管反流2例，误吸1例，电解质紊乱1例，腹痛或腹泻2例，并发症发生率为9.68%，两组差异有统计学意义(χ2=22.184，P<0.001)。

3 讨 论

我国心血管疾病的发病率随着老龄化社会的发展而出现逐渐升高的趋势，每年因心血管疾病死亡的人数也逐年增加，给患者家庭及社会带来了沉重负担。心血管疾病随着病情的发展，必然会对心肌造成不同程度的损伤，导致心脏结构重构、神经内分泌异常，最终引发心力衰竭，导致死亡〔7〕。目前最新研究显示〔8,9〕，CHF的整个病情发展过程中，不仅有心脏解剖结构重构和神经内分泌紊乱，心肌能够代谢的改变亦是其病情发展中的重要组成部分。对于老年患者，其本身就存在各脏器功能衰退，当心肌能量代谢发生改变后，不仅会加速患者心肌重构，还会进一步增加心肌缺血、缺氧，出现恶性循环，进一步促使患者循环淤血加重，胃肠道功能紊乱，从而诱发厌食、恶心等临床表现，因此营养不良见于大多数CHF患者中。营养不良的CHF患者，其心肌收缩时所需能量供应不足，心肌收缩力进一步下降，临床症状逐渐加重，形成另一个恶性循环〔10〕。既往研究已经证实〔11,12〕，在CHF的发生发展过程中，机体的炎症反应及应激反应同样起至关重要的作用，当机体出现炎症及应激反应时，体内糖皮质激素分泌增加，儿茶酚胺类物质释放增多，导致机体处于高代谢状态，患者发生负氮平衡，心力衰竭程度进一步加重。

本研究结果显示，对于老年CHF患者给予肠内营养，能够显著改善患者机体营养状态及炎症因子表达水平，同时患者心功能也得到一定程度好转。对于心肌损伤的研究发现〔13〕，炎症因子是其重要原因之一，在心肌发生连锁激动反应后对血流动力学造成了直接影响，还会参与心脏解剖结构重构的过程，最终导致心功能降低。肠内营养的应用，在改善患者整体营养状态的同时还能够改善患者免疫能力，加速炎症因子代谢，进一步减少心肌的损伤发生〔14〕。老年CHF患者的营养状态较差，负氮平衡严重，肠内营养能够对于老年患者的负氮平衡起到显著改善作用，阻断恶性循环的继续，改善CHF进展〔15〕。老年患者均存在不同程度的胃肠道功能紊乱，特别是CHF患者，其胃肠道淤血严重，已影响到正常的饮食，还会造成肠道黏膜脱落及正常菌群失调，肠内营养能够显著改善患者胃肠道菌群的重新分布，减缓或阻断肠衰竭及败血症的发生，达到较好的临床治疗效果。肠内营养能够进一步使得机体能量处于动态平衡当中，为心肌收缩提供所需能量，改善心肌收缩力。肠内营养的使用可通过口腔或鼻饲管进行，其可以通过正常进食途径而达到刺激胃肠道蠕动的目的，肠内营养较肠外营养不需要通过静脉给予，不会增加患者循环压力，进一步减轻心脏负荷〔16〕。本研究结果显示，给予肠内营养患者并发症发生率显著降低，临床安全性可靠。但本研究样本量较小，且未对患者心脏解剖结构重构进行长时间的随访，下一步仍需大样本量、长时间的临床研究。

综上，对于老年CHF患者给予肠内营养治疗，能够显著改善患者营养状态，同时降低IGF-1及炎症因子的表达，提高患者心功能，达到较为满意的临床治疗效果。