主动运动治疗儿童痉挛性脑瘫的临床分析

刘广丽，屈天青，魏巧霞，庞娟娟

北京市大兴区妇幼保健院儿童保健部，北京 102600

儿童脑瘫是一种从怀孕到婴儿出生的非进行性脑损伤和发育缺陷造成的综合征，以动作障碍、体态异常为主，患儿易伴有精神障碍、癫痫、感觉知觉障碍、沟通障碍、行为异常。痉挛型脑瘫所占比例最大，约为60%～70%，主要表现为肌张力增高、关节活动度变小、肌肉痉挛、姿势及运动功能异常，关节活动范围变窄，而降低儿童肌张力是提高儿童运动功能、纠正异常姿势的基础[1]。 该研究选择该院2019 年1月—2020 年8 月收治的儿童痉挛性脑瘫患儿100例，随机分组，对照组患儿给予常规康复治疗，研究组在对照组基础上增加主动运动治疗。 比较两组治疗前后患儿下肢自主活动能力评分、 改良Ashworth量表下肢腓肠肌张力等级、粗大运动功能中A 区评分、B 区评分、C 区评分和D 区评分及总有效率，探索主动运动治疗儿童痉挛性脑瘫的临床效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的儿童痉挛性脑瘫患儿100 例，随机分为两组，每组50 例。其中，对照组男女分别是31 例和19 例；年龄10 个月～8 岁，平均（6.51±0.43）岁。研究组男女分别是32 例和18 例；年龄8 个月～8岁，平均（6.52±0.41）岁。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该研究通过医院伦理委员会的批准。

纳入标准： ①经诊断符合儿童痉挛性脑瘫诊断标准；②患儿家长或者监护人均知情同意该次研究。

排除标准： ①患肢接受手术治疗的患儿； ②视力、听力障碍的患儿；③在近3 个月之内有抗痉挛药物使用情况的患儿。

1.2 方法

对照组患儿给予常规康复治疗， 进行常规的被动运动训练，12 个月以下儿童进行抚触治疗。 超过12 个月的儿童进行肢体被动训练。 为加强手指关节、肘部和肩部的被动运动，在其头部、躯干和四肢上做被动拉伸、弯曲和旋转，运动40～60 min/组，2 次/d，4 周为1 个疗程，共3 个疗程。

研究组在对照组治疗基础上进行主动运动治疗：（1）初始阶段的主动运动。①对肌张力低的患儿，可以通过理疗、肌肉刺激治疗仪、穴位按压、肌腱刺激、叩击肌腹、辅助主动运动来增强肌力。 ②对肌张力较高的患儿，选择适当的抗阻训练。较常见的有仰卧起坐、俯卧位抬高、仰卧位、主动屈髋和屈膝、远端腿阻力、伸膝训练、深蹲等。 ③控制训练从控制一个关节开始，逐步控制多个关节，例如保持膝关节的伸展，逐步过渡到髋关节的屈曲和膝关节的拉伸。④儿童稳定性训练。 即患儿可能会因远端的固定而造成肌肉收缩。⑤通过增加拮抗剂的肌肉力量，可以抵抗活动肌肉的张力，达到两者之间的平衡，从而改善痉挛。（2）小儿主动活动患肢，重点是整个肢体的运动，用玩具和图画引导儿童屈伸关节接触玩具； 同时引导幼儿模仿一些动画、 舞蹈动作， 伴随音乐积极活动。 在患儿大关节功能改善， 肢体功能开始协调之后，康复师、家长和孩子一起玩游戏，让孩子做一些作业(活动)。 结束时，鼓励孩子用标准方式引导孩子完成动作。（3）大动作主动运动。在治疗前，健康肢体受到适当约束(支撑)，然后父母和康复师开始训练小儿的主动活动。 （4）在儿童基本完成大动作后，再开始精细动作训练。由操作员指导孩子进行摘豆、棋盘游戏、积木、上色等动作。 12 个月以下的儿童主要抓小物品， 尽量选择色彩鲜艳的道具以吸引孩子的兴趣。与此同时，康复医生和护士细心传授父母主动运动训练的方法，让父母利用吃饭、游戏和观看动画的机会，进行各种主动运动。 在家中运动，可以去除支撑。 如患儿恢复情况不理想，需要全天佩戴支具(除睡眠时间外)，以保证孩子患侧肢体活动。 每两周对患儿进行治疗评估，以调整积极的运动计划。训练时间60～120 min/次，1 次/d，4 周为1 个疗程， 共3 个疗程。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后患儿下肢自主活动能力评分、 改良Ashworth 量表下肢腓肠肌张力等级（0、1、1+、2、3、4 级，级别越高则张力越高）、粗大运动功能当中A 区评分、B 区评分、C 区评分和D 区评分、总有效率。

1.4 评定标准

治愈：治疗后肌张力降低至0～1 级，临床症状基本或完全消失，可平稳站立，步态正常；显效：治疗后肌张力降低至1～2 级，临床症状基本消失，可平稳站立，步态改善；有效：治疗后肌张力降低至2～3 级，症状改善，步态欠稳；无效：达不到以上标准。 总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100.00%[2]。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后下肢自主活动能力评分，改良Ashworth 量表下肢腓肠肌张力等级，粗大运动功能中A 区、B 区、C 区和D 区评分比较

治疗前两组患儿下肢自主活动能力评分， 改良Ashworth 量表下肢腓肠肌张力等级， 粗大运动功能中A 区、B 区、C 区和D 区评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患儿下肢自主活动能力评分均显著升高，改良Ashworth 量表下肢腓肠肌张力等级显著降低， 粗大运动功能中A 区、B 区、C 区和D 区评分均显著升高， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 而治疗后研究组下肢自主活动能力评分显著高于对照组，改良Ashworth 量表下肢腓肠肌张力等级显著低于对照组， 粗大运动功能中A 区、B 区、C区和D 区评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

2.2 两组患儿总有效率比较

研究组总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患儿治疗效果比较

3 讨论

脑瘫是一种病因复杂、致残性疾病，为一种非进展性脑损伤，与难产、早产、儿童发育异常有关。脑瘫是儿童常见的运动缺陷性疾病。 婴幼儿大脑发育缺损和损伤综合征(包括婴儿期)。 其临床表现为语言、姿势异常，动作不协调。 近几年，儿童脑瘫的发病率在我国不断增加。以往脑瘫儿童的康复效果不明显，无法从根本上解决脑瘫问题。现在，国内外已有很多新的运动康复治疗方法。尽管不能完全治愈，但可充分发挥儿童的运动行为功能[3-4]。

痉挛性脑瘫是一种常见类型脑瘫， 其特点是肌肉紧张、肌腱反射亢进，是一种高度兴奋的上运动神经症候群，步态剪刀样改变、交叉步态、阵挛性、肌腱反射亢进、病理反射阳性是主要表现。 约2/3 的儿童伴有智力障碍。 病理学检查发现脑瘫儿童大脑皮层神经元变形、坏死、软化、萎缩，神经细胞数目减少，神经纤维变形，兴奋性突触增多。对痉挛性脑瘫目前还没有根治的方法， 但是合理治疗可以最大限度地提高儿童的运动功能和自我照顾能力。 控制肌肉痉挛的药物较多，但是长期无法控制，容易复发。 矫形术的目的是矫正畸形，稳定关节，防止挛缩，但以局部治疗为主，结果差别较大[5-6]。

表1 两组患儿治疗前后下肢自主活动能力评分，改良Ashworth 量表下肢腓肠肌张力等级，粗大运动功能中A 区、B 区、C 区和D 区评分比较（±s)

表1 两组患儿治疗前后下肢自主活动能力评分，改良Ashworth 量表下肢腓肠肌张力等级，粗大运动功能中A 区、B 区、C 区和D 区评分比较（±s)

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当代医学研究显示婴儿脑瘫的发生与胎儿宫内发育异常及妊娠疾病等因素有密切关系。 儿童脑性瘫痪发生后，应及时进行治疗，最大限度地提高儿童身体各部分的功能。 其中， 新生儿处于快速发展阶段，身体各部位功能、智力发育不成熟，脑损伤处于早期阶段。所以，这一阶段儿童大脑具有一定的可塑性，代偿性较高。 运动康复疗法可用于儿童的治疗。脑性瘫痪儿童年龄小，脑损伤主要影响运动协调，超过7 个月的脑损伤会使运动协调性变差， 造成更明显的实质性器官损伤。 所以，需要尽早康复治疗，以免继发脑退化。 运动康复主要是借助器械和技术进行治疗，采用运动康复治疗，使儿童改善身体机能，从而提高综合素质[7]。 另外，运动康复还可以提高儿童关节运动能力对大脑的刺激。 所以，在对脑瘫儿童的临床治疗中，及时运用运动康复的方法，可以提高脑瘫的临床疗效，在小儿脑瘫的治疗中有重要意义[8-9]。

以往的被动运动治疗效果欠佳， 在此基础上提出的主动运动康复不仅是一种简单的康复技巧或治疗方法，而是复杂、完整的互动体系。 在主动运动治疗中，将运动理疗与引导教育观相结合，关注粗运动或精运动，融入教育模式，充分唤醒患儿自主运动潜能等。通过寓教于乐、有节奏的意图激发患儿的兴趣和参与意识，体现了儿童康复“医教结合，全面发展”的趋势[10-11]。 以往常规体格康复治疗，多采用被动治疗方法，提高运动能力，但忽略了儿童的年龄特点和社会需求，导致儿童缺乏积极的社会交往意识，未充分激发其主动探索的精神和自主潜能[12-14]。

生物-心理-社会模式是近几年随着国际上残疾和健康分类的逐步推广而被广泛应用于康复医学领域，主动运动治疗中，通过引导家长参与实施，给予更多时间关注儿童的姿势、睡姿、饮食、语言、排便控制、与他人沟通、精神心理状态等，不仅增加儿童对治疗的积极性，也大大提高儿童的社会适应能力[15-17]。在主动训练下，同时提供了脑部丰富的训练治疗环境，可从系统水平和细胞水平影响脑部可塑性， 促进脑功能的恢复[18]。 因此，相比传统的治疗模式，主动运动训练更能满足儿童的康复需要，突破物理治疗、职业治疗、言语治疗等传统治疗框架，进行综合康复训练， 使儿童的语言认知和社会适应能力得到明显改善，避免儿童与家庭、社会、社会相脱离，这对脑瘫儿童重返家庭、融入社会有重要的意义。

该研究显示研究组总有效率96.00%高于对照组80.00%（P＜0.05）。邓军[19]的研究也显示，主动运动治疗儿童痉挛性脑瘫的临床总有效率(91.30%)显著高于对照组(73.91%)，和该研究相似。

综上所述， 主动运动治疗对儿童痉挛性脑瘫患儿具有较高的治疗价值，可提高下肢自主活动能力，改善下肢腓肠肌张力和粗大运动功能，值得推广。